(Lampiran 1)

FORMULIR INFORMED CONSENT

(KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGARUH

MUTU PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP TINGKAT KEPUASAN
PASIEN LANSIA DI POLIKLINIK LANSIA PUSKESMAS PUTRI AYU
KOTA JAMBI TAHUN 2016

Saya yang Reissa Amira Pratiwi NIM G1A113043 adalah mahasiswi

Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang bertujuan
untuk mengetahui Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Mutu Pelayanan
Kesehatan Terhadap Tingkat Kepuasan Pasien Lansia di Poliklinik Lansia
Puskesmas Putri Ayu Kota Jambi Tahun 2016..

Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas

ahir di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Jambi.

Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i

untuk menjadi responden dalam peneitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i
dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu/Saudara/i bebas
menerima menjadi responden ataupun menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas
Bapak/Ibu/Saudara/i dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan serta
hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i saya ucapkan terimakasih.

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

Jenis Kelamin:

Umur:

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang

penelitian yang berjudul:

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGARUH

MUTU PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP TINGKAT KEPUASAN
PASIEN LANSIA DI POLIKLINIK LANSIA PUSKESMAS PUTRI AYU
KOTA JAMBI TAHUN 2016

Dengan ini saya menyatakan SETUJU untuk mengikuti penelitian tersebut.

Apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Jambi, .......................2016

Peneliti Yang Bersangkutan

Reissa Amira Pratiwi ( )