Lampiran 1

FORMULIR INFORMED CONSENT

(KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

GAMBARAN EVALUASI PENGOBATAN ASMA DI RSUD H. ABDUL

MANAP KOTA JAMBI PADA PERIODE SEPTEMBER 2016 -
SEPTEMBER 2017

Saya yang bernama Sinar Ayomi Yustisi Marbun NIM G1A114107 adalah
mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Jambi. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang
bertujuan untuk mengetahui Gambaran Evaluasi Pengobatan Asma di RSUD H.
Abdul Manap Kota Jambi pada Periode September 2016 – September 2017.

Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas

akhir di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Jambi.

Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i

untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i
dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu/Saudara/i bebas
menerima menjadi responden ataupun menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas
Bapak/Ibu/Saudara/i dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan serta
hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i saya ucapkan terimakasih.

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

Jenis Kelamin:

Umur:

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang

penelitian yang berjudul:

GAMBARAN EVALUASI PENGOBATAN ASMA DI RSUD H. ABDUL

MANAP KOTA JAMBI PADA PERIODE SEPTEMBER 2016 -
SEPTEMBER 2017

Dengan ini saya menyatakan SETUJU untuk mengikuti penelitian tersebut.

Apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Jambi, ..........................2017

Peneliti Yang Bersangkutan,

Sinar Ayomi Yustisi Marbun (..........................................)