Lampiran 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PRODI KEPERAWATAN BOGOR

PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian
Peneliti
NIM

: Gambaran Pengetahuan dan Sikap Wanita Usia Subur

Tentang Pemeriksaan Pap Smear
: Debora Frimayanti Siahaan
: P17320312016

Saya mahasiswa Program Diploma III Politeknik Kemenkes Bandung Prodi

Keperawatan Bogor, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui
gambaran penegtahuan dan sikap wanita usia subur tentang pemeriksaan pap
smear. Penelitian ini akan meminta wanita yang masih berusia produktif dan
sudah menikah untuk menjadi responden dengan memberikan pertanyaan yang
terkait dengan identitas diri responden dan pertanyaan tentang kanker serviks dan
pemeriksaan pap smear yang meliputi aspek pengetahuan dan sikap terhadap
pemeriksaan pap smear tersebut. Kami menjamin bahwa penelitian ini tidak akan
berdampak negatif bagi siapapun, justru dengan adanya penelitian ini akan
memberikan dampak positif untuk para wanita usia subur agar lebih mengetahui
tentang pemeriksaan pap smear . Bila selama berpartisipasi dalam penelitian ini
ibu merasakan ketidaknyamanan ibu mempunyai hak untuk berhenti sebagai
responden. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan
cara menjaga kerahasiaan dari data yang diperoleh, baik dalam proses
pengumpulan, pengolahan, maupun penyajian. Peneliti juga menghargai
keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Adapun penelitian ini akan dimanfaatkan sebagai informasi bagi Instansi
Kesehatan peneliti maupun responden. Melalui penjelasan ini, peneliti sangat
mengharapkan partisipasi ibu. Peneliti mengucapkan terima kasih atas kesediaan
ibu berpartisipasi dalam penelitian ini.

Bogor, April 2015

Peneliti

Lampiran 2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah diberi penjelasan tentang penelitian ini secara lisan dan tertulis, saya
mengerti tujuan dari penelitian ini untuk diketahuinya pengetahuan dan perilaku
wanita usiasubur tentang pemeriksaan pap smear
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian Gambaran Pengetahuan

dan Sikap Wanita Usia Subur Tentang Pemeriksaan Pap Smear di RS PMI Bogor

Bogor, April 2015

Peneliti

(Debora Frimayanti. S)

Responden

(.............................)

Lampiran 3

GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP WANITA USIA

SUBUR TENTANG PEMERIKSAAN PAP SMEAR DI
POLIKLINIK KEBIDANAN RS PMI BOGOR

A. Data Demografis
Isilah biodata di bawah ini
Kode Responden : .............. (diisi oleh peneliti)
Tanggal

1) Nama (inisial)

2) Usia

<20 th

3) Status perkawinan

Belum menikah

4) Jumlah anak

< 2 orang

5) Pekerjaan

Tidak Bekerja

6) Pendidikan terakhir

SD
SMA

7) Penghasilan keluarga perbulan:

20-35 thn

>35 thn

Menikah
> 2 orang
Bekerja

SMP
Perguruan Tinggi

> 2.500.000

<2.500.000

Lampiran 3

B. Pengetahuan
Petunjuk:
Kuesioner ini berisi 10 pertanyaan untuk pengetahuan anda mengenai kanker
serviks. Pilihlah jawaban dengan cara memberi tanda checklist () pada kolom
yang tersedia, kolom YA jika menurut anda benar dan pada kolom TIDAK jika
menurut anda salah sesuai dengan pendapat dan pandangan anda.
No
Pernyataan
1
Pemeriksaan pap smear merupakan pemeriksaan untuk
mengetahui ada atau tidaknya kanker leher rahim secara
dini
2
3

Pap smear adalah pemeriksaan dengan mengambil cairan

leher rahim dan diperiksa di labolatorium
Pemeriksaan pap smear dapat dilakukan oleh wanita di
segala usia

Pemeriksaan pap smear hanya bisa dilakukan oleh dokter

kandungan dan bidan

Wanita sedikitnya melakukan pemeriksaan pap smear

setiap 1 tahun sekali
Hanya wanita yang beresiko terkena kanker rahim saja
yang harus melakukan pemeriksaan pap smear

6
7

pemeriksaan pap smear sebaiknya dilakukan saat wanita

tidak sedang menstruasi

Setelah melakukan pemeriksaan pap smear , wanita harus

istirahat total selama 2 hari
Penyakit kanker leher rahim (serviks) merupakan penyakit
organ reproduksi yang ganas

9
10

Penyakit kanker leher rahim adalah penyakit yang menular

C. Sikap

Ya

Tidak

Lampiran 3

Petunjuk :
Kuesioner ini berisi 10 pertanyaan tentang sikap anda terhadap pemeriksaan
pap smear. Pilihlah dengan cara memberikan tanda checklist () pada kolom yang
tersedia, isilah kolom pernyataan SS (Sangan Setuju), S (Setuju), TS (Tidak
Setuju) dan STS (Sangat Tidak Setuju) pada pernyataan yang diberikan sesuai
dengan pendapat dan pandangan yang anda rasakan.

No
Pernyataan
1
Semua wanita memiliki peluang yang sama untuk
terkena penyakit kanker leher rahim (Serviks)
2
Wanita yang belum aktif secara seksual sudah bisa
melakukan pemeriksaan pap smear
3
Pap smear mampu membantu mencegah kematian
akibat penyakit kanker leher rahim (serviks)
4
Seorang wanita melakukan pemeriksaan pap smear
apabila ada gejala yang mencurigakan khususnya
pada organ reproduksi
5
Pemeriksaan pap smear merupakan hal yang
menakutkan
6
Orang yang belum menikah namun sudah
melakukan hubungan seksual sangat beresiko
terkena kanker serviks
7
Pap smear adalah hal yang memalukan karena
kadang orang yang memeriksa adalah petugas
kesehatan laki laki
8
Untuk melakukan pap smear mebutuhkan biaya
yang mahal
9
Seorang ibu yang terlihat sehat, bersih dari
perilaku seksual yang tidak baik tidak perlu
melakukan pemeriksaan pap smear
10 Apabila hasil pap smear menunjukkan kelainan
dalam leher rahim, maka perlu dipastikan dengan
melakukan pemeriksaan ulang

SS

TS STS