Lampiran 1.

Lembar Permohonan Menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon responden penelitian
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya mahasiswa DIV Kebidanan Universitas Pahlawan Tuanku
Tambusai , Saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul “Faktor – faktor
yang Berhubungan dengan Pemilihan Pemeriksaan USG oleh Ibu Hamil di RSIA
Husada Bunda Salo” sebagai tugas akhir dari DIV Kebidanan.
Sehubungan dengan hal diatas, saya mengharapkan kesediaan Anda untuk
memberikan jawaban terhadap pertanyaan yang ada dalama kuesioner sesuai
dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi oleh pihak lain sesuai dengan
petunjuk. Saya menjamin kerahasiaan pendapat anda. Identitas dan informasi
yang anda berikan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak untuk
maksud lain.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat bebas. Anda bebas ikut atau
tidak tanpa dikenai sanksi apapun. Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Peneliti

Grecia Steva
NIM 1915301K053
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Faktor – faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan

Pemeriksaan USG oleh Ibu Hamil di RSIA Husada Bunda

Salo

Peneliti : Grecia Steva

NIM : 1915301K053

Saya bersedia menjadi responden pada penelitian. Saya mengerti bahwa

saya menjadi bagian dari penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui faktor –

faktor yang berhubungan dengan pemilihan pemeriksaan USG oleh ibu hamil di

RSIA Husada Bunda Salo

Saya telah diberitahukan bahwa partisipasi atau penolakan ini tidak

merugikan saya dan saya mengerti bahwa tujuan dari penelitian ini akan sangat

bermanfaat bagi saya maupun bagi dunia kesehatan.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Salo, September 2020

Peneliti Responden

Grecia Steva
NIM 1915301K053
Lampiran 3. Lembar Kuesioner Penelitian

A. Identitas Responden

Nama :

Umur : Tahun

Kehamilan ke : G P A H

Usia Kehamilan : minggu

Pendidikan Terakhir :

Pemeriksaan USG : Trimester I …… kali

Trimester II …….kali

Trimester III ……kali

B. Kuesioner Pengetahuan

Petunjuk Pengisian:

Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang Anda anggap benar.

1. Menurut Anda, apakah kepanjangan dari USG?

a.) Ultrasonografi

b.) Ultrasonogradium

c.) Tidak Tahu

2. Menurut anda, bagaimana cara pemeriksaan USG kehamilan?

a.) Diletakkan di atas perut

b.) Dimasukkan ke dalam kemaluan

c.) Benar semua

3. Menurut Anda, USG biasanya digunakan pada pemeriksaan apa?

 a.) Kehamilan

b.) Infeksi

c.) Darah rutin

4. Menurut Anda, kapan pemeriksaan USG pertama kali dilakukan pada masa

kehamilan?

a.) Minggu ke-8

b.) Minggu ke-22

c.) Minggu ke-36

5. Menurut Anda, apakah kegunaan dari pemeriksaan USG di trimester

pertama kehamilan?

a.) Untuk mengetahui jenis kelamin bayi

b.) Untuk mengetahui apakah kehamilannya berada di dalam atau di luar

rahim

c.) Untuk mengetahui perkiraan berat badan bayi

6. Menurut Anda, apakah kegunaan pemeriksaan USG pada trimester kedua

kehamilan?

a.) Untuk menentukan umur kehamilan

b.) Untuk mengetahui kelainan atau cacat pada bayi

c.) Untuk mengetahui posisi janin

7. Menurut Anda, apakah kegunaan pemeriksaan USG pada trimester ketiga

kehamilan?

a.) Untuk menentukan umur kehamilan

b.) Untuk mengetahui kelainan atau cacat pada bayi

 c.) Untuk mengetahui posisi janin

8. Menurut Anda, salah satu cara pemeriksaan USG adalah dengan:

a.) Dimasukkan ke dalam kemaluan

b.) Dimasukkan ke dalam rongga hidung

c.) Dimasukkan ke dalam mulut

9. Siapa yang berhak melakukan pemeriksaan USG pada ibu hamil?

a.) Dokter

b.) Perawat

c.) Mantri

10. Menurut Anda, berapa kali sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan

USG?

a.) 1 kali

b.) 2 kali

c.) 3 kali

C. Motivasi

Petunjuk : berilah tanda centang (√) pada Sangat Tidak Setuju, Tidak Setuju,

Setuju atau Sangat Setuju yang sesuai dengan motivasi ibu.

NO Pernyataan Sangat Tidak Setuj Sangat

tidak setuju u setuju
setuju
1 Saya tetap melakukan
pemeriksaan USG meskipun
saya sibuk
2 Saya melakukan pemeriksaan
USG untuk memastikan kondisi
saya dan janin sehat
3 Menurut saya, pemeriksaan USG
 dilakukan pada tiap trimester
kehamilan
4 Menurut saya, pemeriksaan USG
penting untuk mendeteksi adanya
kelainan pada janin
5 Pada saat memeriksakan
kehamilan dengan USG, saya
harus mendapatkan keterangan
yang jelas tentang kesehatan
janinnya
6 Saya terpaksa melakukan
pemeriksaan USG karena
disuruh bidan
7 Saya tidak terlalu memperdulikan
kondisi kehamilan saya
8 Saya tidak akan memeriksakan
kehamilan saya dengan
pemeriksaan USG karena itu
tidak perlu
9 Saya melakukan pemeriksaan
USG jika ada keluhan saja
10 Menurut saya, pemeriksaan USG
dapat memiliki efek samping
yang buruk terhadap janin

D. Dukungan Suami

Petunjuk : berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” yang

sesuai dengan ibu yang alami/rasakan.

NO Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah suami bersedia untuk mendampingi ibu saat

pemeriksaan USG?
2 Apakah suami menyediakan dana untuk ibu
memeriksakan kehamilan dengan USG?
3 Apakah suami membantu ibu mencari informasi tentang
kesehatan selama masa kehamilan?
4 Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk
memeriksakan kehamilan dengan USG?
5 Apakah Suami tidak pernah menanyakan tentang hasil
pemeriksaan USG yang dilakukan?
6 Apakah Suami tidak membimbing ibu dalam menjaga
kehamilan?
7 Apakah suami memberi perhatian khusus selama
kehamilan sehingga ibu merasa di istimewakan?
8 Apakah Suami kurang menghargai perubahan emosi
ibu?
9 Apakah Suami tidak pernah mengingatkan ibu untuk
kontrol kehamilan?
10 Apakah Suami mengabaikan keluhan-keluhan selama
masa kehamilan?