pada usia muda, jarak kelahiran yang terlalu dekat dan melahirkan

pada usia tua (Fauziah, 2020).

2.5.1 Metode Kontrasepsi

1. KB yang digunakan ibu menyusui secara hormonal

a. KB suntik 1 bulanan merupakan metode kontrasepsi yang

mengandung hormon progestin dan estrogen yang disuntikkan setiap
bulan, kontrasepsi jangka pendek yang harus di ulang setiap 1 bulan
sekali, yang jika lupa di lakukan maka akan hamil, kontrasepsi ini
dilakukan dengan cara di suntik secara intramuscular di bokong.
b. KB suntik 3 bulanan merupakan metode pencegahan kehamilan yang
mengandung hormon progestin yang disuntikkan setiap 3 bulan.
c. Pil, pil sangat cocok bagi ibu menyusui, karena tidak mengganggu
produksi ASI. Mini pil juga bisa digunakan kontrasepsi darurat, pada
mini pil terdapat 2 macam kemasan yaitu isi 35 dan 28. Keuntungan
dari mini pil yaitu sangat efektif jika pemakaian benar, tidak
mengganggu hubungan seksual, tidak menganggu produksi ASI dan
kesuburan cepat kembali.
d. Implant, alat kontrasepsi ini di pasang pada lengan bagian dalam atau
lengan bawah. Implant ini berguna untuk mencegah kehamilan 42
dengan cara mengentalkan lendir serviks, mencegah proses ovulasi.
Waktu yang teapt untuk pemasangan yaitu waktu haid dan jangan
lebih dari 5 – 7 hari setelah haid.
2. Kb yang digunakan ibu menyusui secara non hormonal

a. Metode Amenorea Laktasi (MAL)

Pada metode ini yang digunakan adalah penggunaan pemberian ASI
secara ekslusif. Kontrasepsi MAL digunakan apabila menyusui bayi
secara penuh atau ≥8 kali sehari, belum haid, bayi berumur < 6 bulan,
MAL efektif 6 bulan saja. Keuntungan kontrasepsi ini efektifitasnya
tinggi, tidak mengganggu senggama, tidak memerlukan biaya dan alat.
 b. Intra Uterine Devices (IUD)
Pemakaian alat kontrasepsi ini yaitu 10 tahun, pemakaian IUD ini
memiliki efek samping diantaranya darah haid akan keluar lebih
banyak dan lama, terasa nyeri. Pada pemakaian IUD ini memiliki cara
kerja yaitu menghambat sperma masuk kedalam tuba falopi,
menghambat proses ovulasi, dan mencegah implantasi dalam uterus.
(Matahari et al., 2018)

2.5.2 Asuhan manajemen Varney

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Dilakukan untuk mengetahui mulai pengkajian ke
klien.
Tempat Pengkajian : Untuk mengetahui tempat dimana pasien
mendapatkan informasi menggunakan KB.
A. Data Subjektif
1. Keluhan Utama
Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan saat pemeriksaan.
2. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Mengetahui seberapa banyak nutrisi dan porsi pada pasien. Dengan
mengamati adakah peningkatan berat badan atau tidak pada pasien.
b) Pola Eliminasi
Untuk mengetahui BAB dan BAK berapa kali sehari warna dan
konsistensi.
c) Pola Istirahat
Untuk mengetahui beberapa lama ibu tidur siang dan berapa lama
ibu tidur pada malam hari.
d) Pola Seksual
Untuk mengetahui apakah ada ketidaknyamanan dalam melakukan
hubungan seksual dan gangguan mentruasi.
 e) Personal Hygiene
Mengkaji frekuensi mandi, gosok gigi, keramas, serta ganti baju,
ganti celana dalam serta pembalut setidaknya 2 kali sehari.
f) Aktivitas
Aktivitas akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah atau
adanya nyeri akibat penyakit-penyakit yang dialaminya.
3. Data Psikologis
Untuk mengetahui keadaan psikologis pasien akseptor KB suntik.
4. Data Sosial-Budaya
a) Hubungan dengan suami/keluarga : Untuk mengetahui hubungan
suami/keluarga apakah baik atau tidak.
b) Adat Istiadat : Untuk mengetahui apakah ada adat istiadat yang
mempengaruhi dalam menggunakan KB suntik.
5. Data Spritual
Untuk mengetahui apakah ada agama yang mempengaruhi dalam
menggunakan KB suntik.
6. Pengetahuan Ibu
a) Tentang jenis alat kontrasepsi
Untuk mengetahui pengetahuan ibu mengenai jenis-jenis alat
kontrasepsi
b) Tentang efek samping
Untuk mengetahui pengetahuan ibu tentang efek samping jenis-
jenis alat kontrasepsi
c) Tentang manfaat alat kontrasepsi
Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu tentang manfaat
jenis-jenis alat kontrasepsi.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keluhan umum : Mengetahui keadaan pasien baik atau tidak
Kesadaran : Menilai status kesadaran pasien.
 Status emosi : Untuk mengetahui keadaan emosional ibu
TTV :
TD : Mengetahui factor resiko hipertensi atau hipotensi
dengan nilai satuannya mmHg.
Nadi : Memberi gambaran kardiovaskuler. Denyut nadi
normal 70x/menit sampai 88x/menit.
BB : Untuk mengetahui berat badan pasien
RR : Mengetahui sifat pernafasan dan bunyi nafas dalam satu
menit
Suhu : Mengetahui suhu badan pasien, suhu badan normal
adalah 360C
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Untuk mengetahui apakah ada benjolan atau tidak
Rambut : Untuk menilai warna, kelebatan, dan karakteristik seperti
ikal, lurus, keriting.
Muka : Keadaan muka pucat atau tidak adakah kelainan, oedema.
Mata : Conjungtiva berwarna merah muda atau tidak, sclera
berwarna putih atau tidak.
Hidung : Untuk mengetahui apakah ada polip atau tidak
Telinga : Bagaimana keadaan telinga, liang telinga dan ada
serumen atau tidak.
Mulut : Untuk mengetahui mulut bersih apa tidak ada caries atau
tidak da nada karang gigi.
Leher : Untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar
tyroid, tumor dan pembesaran getah bening.
Dada/Payudara : Apakah adan benjolan pada payudara atau tidak, dan
apakah sistematis kanan kiri, pada axilla adakah
pembesaran kelenjar betah bening.
Perut : Apakah ada jaringan parut atau bekas operasi adakah
nyeri tekan serta adanya massa dengan cara palpasi
 Genetalia : Untuk mengetahui keadaan vulva adakah tanda-tanda
infeksi, varises, pembesaran kelenjar bartholini, dan
perdarahan.
Ekstermitas: Apakah terdapat varises, oedema atau tidak, betis merah
atau lembek atau keras
3. Pemeriksaan Penunjang
a) HCG urine : negative
b) HB : > 10 gr/dL

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Melakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa
berdasarkan interprestasi yang benar atas data-data yang telah
dikumpulkan. Data yang dikumpulkan di interpretasikan menjadi
diagnosis kebidanan.
Dx : Ny…. Usia…P…Ab…Dengan Akseptor Baru KB Suntik 3 bulan
Ds : Didapatkan dari data alasan datang dan keluhan utama
Do : - Pemeriksaan Umum
- Pemeriksaan Fisik

III. IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

Masalah potensial yang mungkin terjadi.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Menetukan tindakan yang akan segera dilakukan berdasarkan pada
masalah potensial yang terjadi (kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lainnya.
V. INTERVENSI
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan dan meminta ibu menandatangani

surat persetujuan pemasangan KB Suntik 3 bulan.

R/Agar ibu mengetahui kondisi ibu bisa menggunakan KB suntik 3

bulan dan memastikan ibu bersedia menggunakan KB suntik 3 bulan.

 2. Jelaskan pada ibu cara pemasangan KB suntik 3 bulan.

R/Agar ibu mengetahui cara pemasangan KB Suntik 3 bulan.

3. Siapkan peralatan untuk pemasangan KB Suntik 3 bulan, 150mg

DMPA, spuit 3 cc, needle 3 cc, alkohol swab.

R/Mempersiapkan peralatan agar mempermudah pemasangan KB

suntik 3 bulan.

4. Menyuntikkan 150 mg DMPA secara IM di sepertiga SIAS dan

tulang ekor.

R/ketepatan dalam penyuntikan akan mempengaruhi efektifitas

suntikan.

5. Jelaskan pada ibu ketidaknyamanan atau efek samping dari KB

Suntik 3 bulan seperti terjadi gangguan haid, terjadinya peningkatan

berat badan, jerawat.

R/apabila ibu sudah mengetahui ibu tidak khawatir dengan kondisi

yang di alaminya.

6. Jelaskan jadwal kontrol untuk suntikan selanjutnya adalah 3 bulan

lagi dan memastikan agar ibu tidak lupa.

R/Dengan terjadwalnya kunjungan selanjutnya akan membuat ibu

tidak lupa dan teratur untuk suntikan berikutnya.

7. Lakukan pendokumentasian pasca pemasangan KB suntik 3 bulan.

R/Pendokumentasian di lakukan untuk mengevaluasi tindakan yang

sudah dilakukan.

VI. IMPLEMENTASI
Dilakukan sesuai dengan intervensi.
VII. EVALUASI
Dilakukan untuk mengetahui sejauh mana keefektifan dan
keberhasilan dari asuhan yang telah diberikan dengan mengacu pada
kriteria hasil.
(dr. Lucky Taufika, 2013)
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 POA
Lampiran 2 Lembar Permohonan Izin Menjadi Klien
Lampiran 3 Lembar Persetujuan Menjadi Klien
Lampiran 4 Skrining Skor Poedji Rochjati
Lampiran 5 Penapisan Persalinan
Lampiran 6 Partograf dan lembar observasi
Lampiran 7 Penapisan KB
Lampiran 8 Daftar Tilik 1 Penapisan Klien dengan Metode Non operatif
Lampiran 9 Managemen Varney ANC Awal
Lampiran 10 Managemen Varney ANC Ulang
Lampiran 11 Managemen Varney Ibu Bersalin
Lampiran 12 Managemen Varney Postnatal Care
Lampiran 13 Managemen Varney Bayi Baru Lahir
Lampiran 14 Managemen Varney KB
Lampiran 15 Pendokumentasian Kunjungan ANC Awal
Lampiran 16 Pendokumentasian Kunjungan ANC Ulang
Lampiran 17 Pendokumentasian Intranatal Care
Lampiran 18 Pendokumentasian PNC Awal
Lampiran 19 Pendokumentasian PNC Ulang
Lampiran 20 Pendokumentasian Bayi Baru Lahir
Lampiran 21 Pendokumentasian Kontrasepsi
Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE (ANC) AWAL

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
 …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
7. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
HPHT :
TP :

8. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :

9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe cara Pe S B H/ Mati Hidup Hari Menyusui

mi mil nol ny e B P/ umur
ke on ulit x L I/A
g
 10. Riwayat kehamilan sekarang
 Timester I :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
 Timester II :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
 Trimester III :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
11. Riwayat Gynekologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................
12. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................

13. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kehamilan Sebelum Hamil Sesudah Hamil

Nutrisi

Istirahat

Eliminasi

Personal hygiene
Aktifitas

Pola kebiasaan
hidup sehat

Rekreasi

14. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
- Rencana tempat bersalin :
b. Sosial
- Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Hubungan ibu dengan keluarga :
- Hubungan ibu dengan masyarakat :
- Budaya yang dianut :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernapasan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lila :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala :........................................................................................
- Wajah : .......................................................................................
- Mata : ........................................................................................
- Mulut dan gigi : .......................................................................................
- Leher : ........................................................................................
- Payudar : ........................................................................................
- Abdomen : ........................................................................................
- Ekstermitas : ........................................................................................
b. Palpasi
- Leher : .............................................................................................
....
- Payudara : .............................................................................................
...
- Abdomen : .............................................................................................
....
 Leopold I :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leopold II :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leopold III:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leopold IV:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. DJJ :
d. Perkusi
 Reflek patella :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH

Dx : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Ds : .............................................................................................................

Do : Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda- tanda vital
Tekanan darah:
Nadi :
Peernafasan :
Suhu :
BB sekarang : BB bulan lalu:
TB :
Lila :
Palpasi Abdomen :
 Leopold I
....................................................................................................
...................................................................................................
 Leopold II
....................................................................................................
....................................................................................................
 Leopold III
...................................................................................................
...............................................................................................
 Leopold IV
..................................................................................................
...................................................................................................
 DJJ :
Reflek patella :

III.IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
V. INTEVERENSI
Dx : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Kriteria Hasil
 Keadaan umun :
 Kesadaran :
 Tekanan Darah :
 RR :
 Nadi :
 DJJ :
Tujuan :

Intervensi
1. …………………………………………………………………………………….....
...…………………………………………………………...........................
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
 4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
9. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
10. ………………………………………………………….......................................

VI. IMPELEMENTASI
Penatalaksanaan yang mengacu pada interverensi
Tanggal :
Jam :
1. ……………………………………………………………………………....
………………………………………………………….........................................
2. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………....................
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
6. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
 7. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
8. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................

VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :

S : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
O : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
A : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
P:
1. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
6. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Lampiran 10

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

ANTENATAL CARE (ANC) ULANG

II. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
 6. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
7. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
HPHT :
TP :

8. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :

9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe cara Pe S B H/ Mati Hidup Hari Menyusui

mi mil nol ny e B P/ umur
ke on ulit x L I/A
g
 10. Riwayat kehamilan sekarang
 Timester I :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
 Timester II :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
 Trimester III :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
11. Riwayat Gynekologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................
12. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................

13. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kehamilan Sebelum Hamil Sesudah Hamil

Nutrisi

Istirahat

Eliminasi

Personal hygiene
Aktifitas

Pola kebiasaan
hidup sehat

Rekreasi

14. Riwayat Psikososial dan Spiritual

c. Psikososial
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
- Rencana tempat bersalin :
d. Sosial
- Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Hubungan ibu dengan keluarga :
- Hubungan ibu dengan masyarakat :
- Budaya yang dianut :

B. Data Obyektif
3. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernapasan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lila :
4. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala :........................................................................................
- Wajah : .......................................................................................
- Mata : ........................................................................................
- Mulut dan gigi : .......................................................................................
- Leher : ........................................................................................
- Payudar : ........................................................................................
- Abdomen : ........................................................................................
- Ekstermitas : ........................................................................................
b. Palpasi
- Leher : .............................................................................................
....
- Payudara : .............................................................................................
...
- Abdomen : .............................................................................................
....
 Leopold I :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leopold II :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leopold III:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leopold IV:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. DJJ :
d. Perkusi
 Reflek patella :

VII. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH

Dx : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Ds : .............................................................................................................

Do : Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda- tanda vital
Tekanan darah:
Nadi :
Peernafasan :
Suhu :
BB sekarang : BB bulan lalu:
TB :
Lila :
Palpasi Abdomen :
 Leopold I
....................................................................................................
...................................................................................................
 Leopold II
....................................................................................................
....................................................................................................
 Leopold III
...................................................................................................
...............................................................................................
 Leopold IV
..................................................................................................
...................................................................................................
 DJJ :
Reflek patella :

VIII. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IX. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
X. INTEVERENSI
Dx : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Kriteria Hasil
 Keadaan umun :
 Kesadaran :
 Tekanan Darah :
 RR :
 Nadi :
 DJJ :
Tujuan :

Intervensi
1. …………………………………………………………………………………….....
...…………………………………………………………...........................
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
 4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
9. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
10. ………………………………………………………….......................................

XI. IMPELEMENTASI
Penatalaksanaan yang mengacu pada interverensi
Tanggal :
Jam :
1. ……………………………………………………………………………....
………………………………………………………….........................................
2. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………....................
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
6. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
 7. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................
8. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................

VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :

S : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
O : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
A : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
P:
1. .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
6. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Lampiran 11
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE (INC)

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Perkerjaan : Perkerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........
3. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Lampiran 13
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA
BAYI BARU LAHIR

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :

A. Subyektif
1. Biodata
- Anak
NamaAnak :
Usia :
JenisKelamin:
AnakKe :
- Orang Tua
NamaIbu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat:
2. KeluhanUtama
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. RiwayatKesehatanSekrang
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Riwayat Perinatal
a. Kehamilan
 - Timester I :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
- Timester II :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
- Trimester III :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

b. Persalinan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
5. Riwayat Neonatal
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
7. Kebutuhan Dasar
a. Pola nutrisi
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Pola eliminasi
........................................................................................................................
 .......................................................................................................................
c. Pola aktifitas
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
d. Pola istirahat
........................................................................................................................
.......................................................................................................................

B. Data Obyektif
1. PemeriksaanUmum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Apgar Skor :
2. PemeriksaanFisik
a. Inspeksi
- kepala : .......................................................................................
- Mata : .......................................................................................
- Hidung : ........................................................................................
- Mulut : ........................................................................................
- Telinga : .......................................................................................
- Leher : ........................................................................................
- Integumen : .......................................................................................
- Dada : ........................................................................................
- Payudara : ......................................................................................
 - Abdomen : .....................................................................................
- Genetalia : .......................................................................................
- Ekstermitas
 Atas : ........................................................................................
 Bawah : ........................................................................................
- Anus : ........................................................................................

b. Palpasi
- kepala : .......................................................................................
- Leher : ........................................................................................
- Dada : ........................................................................................
- Abdomen : .....................................................................................
c. Auskultasi
Dada : ........................................................................................
d. Perkusi
Abdomen : .....................................................................................

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : ………………………………………………………………………………..........
..................................................................................................................................
Ds : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Do : Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda- tanda vital
TTV
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
 Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Bayi menangis kuat :

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-

V. INTEVERENSI
Dx :
Tujuan :
Kriteria hasil
- Keadaan Umum :
- Kesadaran :
- Tanda- tanda vital
- TTV
Nadi :
RR :
Suhu :
- Berat badan :
- Panjang badan :

Intervensi
1. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
 2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
9. ………………………………………………………….......................................
...............................................................................................................................
10. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................

VI. IMPELEMENTASI
Tanggal:
Jam :
1. …………………………………………………………………………………….......
.…………………………………………………………...................................
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................
3. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….................................
4. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….................................
 5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................
7. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….................................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...............................
9. ................................................................................................................................
................................................................................................................................

VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :

S : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
O : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
A : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
P:
1. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
8. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Lampiran 12

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

POST NATAL CARE (PNC)

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Perkerjaan : Perkerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
 …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :

9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe cara Pe S B H/ Mati Hidup Hari Menyusui

mi mil nol ny e B P/ umur
ke on ulit x L I/A
g

10. Riwayat KB
KB yang lalu :
 Lama pemakaian :
Rencana KB selanjutnya :

11. Riwayat Ginekologi

..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
12. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan sehari-hari

1 Nutrisi

2 Istirahat

3 Eliminasi

4 Personal hygiene

5 Aktifitas

6 Seksual

13. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual

a. Psikososial
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
- Rencana tempat bersalin :
b. Sosial
 - Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Hubungan ibu dengan keluarga :
- Hubungan ibu dengan masyarakat :
- Budaya yang dianut :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernapasan :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala : .......................................................................................
- Wajah : .......................................................................................
- Mata : ........................................................................................
- Mulut dan gigi : ........................................................................................
- Leher : ........................................................................................
- Payudara : ........................................................................................
- Abdomen : ........................................................................................
- Ekstermitas : ........................................................................................
b. Palpasi
- Leher :..................................................................................
- Payudara :..................................................................................
- Abdomen :..................................................................................
c. Aulkultasi
- Dada :..................................................................................
d. Perkusi
 - Reflek Patela :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : ………………………………………………………………………………..........
..................................................................................................................................
Ds : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Do : Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda- tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
Payudara :
TFU :
Kontraksi :
Kandung kemih :
Vagina :
Perineum :

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. INTEVERENSI
Dx : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
Tujuan :
Kriteria hasil
- Keadaan Umum :
- Kesadaran :
- Tanda- tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :

Intervensi
1. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
9. ………………………………………………………….......................................
...............................................................................................................................
10. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
VI. IMPELEMENTASI
Tanggal :
Jam :
1. ……………………………………………………………………………………........
………………………………………………………….......................................
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………........................................
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………........................................
4. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………........................................
6. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................
7. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................
8. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................
9. ...................................................................................................................................
................................................................................................................................

VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :

S : ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
O : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
A : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

P:
1. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
6. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
8. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Lampiran 14

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA

KELUARGA BERENCANA ( KB )

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Perkerjaan : Perkerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

1. Alasan Datang
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
4. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
 ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
HPHT :
8. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :
9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe Ca Pe S B H Mati Hidup Hari Menyusui

mi mil nol ra ny e B / umur
ke on ulit x L P/
g I/
A
10. Riwayat KB
KB yang lalu :
Lama pemakaian :
Rencana KB selanjutnya :
11. Riwayat Ginekologi
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
12. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan sehari-hari

1 Nutrisi

2 Istirahat

3 Eliminasi

4 Personal hygiene

5 Aktifitas

6 Seksual

13. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual

a. Psikososial
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
Rencana tempat bersalin :
b. Sosial
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
 Hubungan ibu dengan keluarga :
Hubungan ibu dengan masyarakat :
Budaya yang dianut :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernapasan :
- Berat Badan :
- Tinggi Badan :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
 Kepala :........................................................................................
 Wajah :........................................................................................
 Mata : .......................................................................................
 Mulut dan gigi :........................................................................................
 Leher :........................................................................................
 Payudar :........................................................................................
 Abdomen :........................................................................................
 Ekstermitas :........................................................................................
b. Palpasi
 Leher : ................................................................................................
 Payudara : ................................................................................................
 Abdomen : ................................................................................................
 Auskultasi :.................................................................................................
 c. Perkusi
Reflek Patela :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH

Dx : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Ds : .............................................................................................................
Do : Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
BB sekarang :

IV. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
V. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
VI. INTEVERENSI
Tanggal :
Jam :
Dx : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Tujuan :

Intervensi
1. …………………………………………………………………………………….....
...…………………………………………………………...........................
 2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
9. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...........................
10. ………………………………………………………….............................................
.........................................................................................................................

VII. MPELEMENTASI
Tanggal :
Jam :
1. …………………………………………………………………………………….......
.…………………………………………………………..............................
2. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….................................
3. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….................................
 4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………......................... .......
7. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….................................
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................

VIII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :
S: ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
O: .........................................................................................................................
..........................................................................................................................
A: .........................................................................................................................
..........................................................................................................................
P:
1. ......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
................................................................................................................
4. ......................................................................................................................
......................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
................................................................................................................
6. ......................................................................................................................
......................................................................................................................
Lampiran 4
Skor Poedji Rochjati
Masalah / Faktor Resiko Skor Skor
No
Skor awal ibu Hamil 2
I 1 Terlalu muda hamil < 16 tahun 4
2 a.Terlalu lambat hamil I,kawin ≥ 4 tahun 4
b.Terlalu tua hamil I, ≥ 35 tahun 4
3 Terlalu cepat hamil lagi ( < 2 tahun) 4
4 Terlalu lama hamil lagi ( > 10 tahun) 4
5 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4
6 Terlalu tua umur ≥ 35 tahun 4
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4
8 Pernah gagal kehamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan :
a.Tarikan tang/vakum 4
b.Uri dirogoh 4
c.Diberi infuse/transfuse 4
10 Pernah operasi sesar 8
II 11 Penyakit pada Ibu hamil
a.Anemia 4
b.Malaria 4
c.TBC 4
d.Payah jantung 4
e.Kencing manis (diabetes) 4
f.Penyakit menular seksual 4
Bengkak pada muka/tungkai dan tekanan
12 4
darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4
 15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 4
18 Letak lintang 4
III 19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8
20 Preeklamsi berat / kejang-kejang 8
Jumlah skor
(Buku KIA, 2015)
Tabel 2.2 Penyuluhan Kehamilan/ Persalinan Aman - Rujukan Terencana
KEHAMILAN
JML. KEL.
PERAWATAN RUJUKAN
SKOR RISIKO
2 KRR BIDAN TINDAK / RUJUK
BIDAN /
6-10 KRT BIDAN / PKM
DOKTER
> 12 KRST RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
(Buku KIA, 2015)
Tabel 2.3 Persalinan dengan Resiko
PERSALINAN DENGAN RISIKO
RUJUKAN
TEMPAT PENOLONG
RDB RDR RTW
RUMAH POLINDES BIDAN
BIDAN
POLINDESPKM/RS
DOKTER
RUMAH SAKIT DOKTER
(Buku KIA, 2015)
Keterangan:
KRR : Kehamilan Resiko Rendah
KRT : Kehamilan Resiko Tinggi
KRST : Kehamilan Resiko Sangat Tinggi
Lampiran 5

PENAPISAN IBU BERSALIN

NO. Penapisan dalam Persalinan Ya Tidak

1 Riwayat bedah secar
2 Perdarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan (<37 minggu)
4 Ketuban pecah dengan mekonium kental
5 Ketuban pecah selama (>24 jam)
6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (<37
minggu)
7 Ikterus
8 Anemia
9 Tanda atau gejala infeksi
10 Preeklamsia / hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus 40 cm atau lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif kepala masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi ganda (majemuk)
16 Kehamilan ganda atau gammeli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok
Lampiran 7

Penapisan Calon Akseptor KB

1) Penapisan Metode Kontrasepsi Hormonal ( Pil, Suntik, Implan )
Tabel 2.9 Penapisan Metode Kontrasepsi Hormonal
No Pertanyaan Ya Tidak

1. Hari pertama haid terakhir 7 hari

atau lebih

2. Menyusul dan tidak kurang dari 6

minggu pasca salin

1. Perdarahan/perdarahan bercak
antara ahid setelah senggama

2. Icterus pada kulit atau scleramata

3. Nyeri kepala hebat atau gangguan

visual

4. Nyeri hebat pada betis, paha atau

dada, atau tungkai bengkak
(oedema)

5. Tekanan darah diatas 160 mmHg

(sistolik) atau 90 mmHg
(diastolic)

6. Massa atau benjolan pada

payudara

7. Sedang minum obat-obatan

epilepsy
2) Penapisan Metode Kontrasepsi AKDR
Tabel 2.10 Penapisan Metode Kontrasepsi AKDR
No Pertanyaan Ya Tidak

1. Hari pertama haid terakhir 7 hari

atau lebih

2. Klien mempunyai pasangan seks

lain

3. Infeksi menular seksual (IMS)

4. Penyakit radang panggul atau

kehamilan ektopik

5. Haid banyak (˃1-2 pembalut tiap

jam)

6. Haid lama (˃8 hari)

7. Disminorchea berat yang

mebutuhkan analgetik dan istirahat
baring

8. Perdarahan/ perdarahan bercak

antara haid atau setelah senggama

9. Gejala penyakit janyung valvular

atau congenital
3) Penapisan Meted Kontrasepsi Mantap
a. Tubektomi
Tabel 2.11 Penapisan Metode Kontrasepsi Mantap
No Keadaan klien Fasilitas rawat Fasilitas rujukan
jalan

1. Keadaan umum KU baik, tidak ada DM tidak terkontrol, riwayat

(anamnesa dan tanda penyakit gangguan pembekuan darah, ada
pemeriksaan fisik jantung, paru, ginjal tanda penyakit jantung, paru dan
ginjal

2. Keadaan emosi Tenang Cemas, takut

3. Tekanan darah ˂160/100 mmHg ≥160/100 mmHg

4. Berat badan 35-85 kg ˃85 kg; ˂35 kg

5. Riwayat operasi Bekas SC (tanpa OP abdomen, perlekatan atau

abdomen/ penekanan) terdapat kelainan pada px
panggul panggul

6. Riwayat radang Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam ada kelainan

panggul, normal
kehamilan
ektopik

7. Anemia Hb ≥8 gr Hb ˂8 gr
b. Vasektomi
Tabel 2.12 Penapisan Metode Kontrasepsi Vasektomi
No Keadaan klien Fasilitas rawat Fasilitas rujukan
jalan

1. Keadaan umum KU baik, tidak ada DM tidak terkontrol, riwayat

(anamnesa dan tanda penyakit gangguan pembekuan darah, ada
pemeriksaan fisik jantung, paru, ginjal tanda penyakit jantung, paru dan
ginjal

2. Keadaan emosi Tenang Cemas, takut

3. Tekanan darah ˂160/100 mmHg ≥160/100 mmHg

4. Infeksi atau Normal Tanda-tanda infeksi atau ada

kelainan kelainan
scrotum/inguinal

5. Anemia Hb ≥8 gr Hb ˂8 gr