Lampiran 2

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Pengantin
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan penelitian “Pengaruh Pemberian Komunikasi

Informasi Edukasi (KIE) Kesehatan Reproduksi terhadap Pengetahun dan Sikap

Calon Pengantin di Kantor Urusan Agama (KUA) Jatinom Kabupaten Klaten”

yang akan dilakukan dalam penyusunan Skripsi sebagai persyaratan tugas akhir

mahasiswa Program D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk menganalisis pengaruh pemberian KIE (komunikasi

informasi edukasi) kesehatan reproduksi terhadap pengetahuan dan sikap pada

calon pengantin di KUA Jatinom Kabupaten Klaten, untuk keperluan tersebut

saya mohon saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini,

selanjutnya saya mohon bersedia untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan

dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiaan.

Demikian lembar permohonan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya

saya ucapkan terimakasih.

Klaten, 2019
Hormat saya,

(Devi Widhi Andani)

Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
Bersedia berpartisipasi sebagai sampel penelitian yang berjudul :
“Pengaruh Pemberian Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) Kesehatan
Reproduksi terhadap Pengetahun dan Sikap Calon Pengantin di Kantor
Urusan Agama (KUA) Jatinom Kabupaten Klaten”
Yang dilakukan oleh :
Nama : Devi Widhi Andani
NIM : P27224018 204
Alamat : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta Program
Studi Sarjana Terapan Kebidanan
Dengan Syarat :
1. Peneliti menjaga kerahasiaan data dan hanya digunakan untuk kegiatan
penelitian di Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Surakarta
2. Responden bersedia untuk diambil pengukuran pengetahuan dan sikap
sebanyak 2 kali
3. Responden dapat meminta keterangan lebih lanjut kepada Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta Program Studi D IV Jurusan
Kebidanan mengenai program penelitian

Klaten, 2019
Responden

(………………………………)
Lampiran 7
KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN
Pre-Test
No. Reg:
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
KUESIONER PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI
Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) pada jawaban
yang benar
1. Apa yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi….
a. Kondisi sehat secara fisik saja dan bebas dari penyakit atau kecacatan
b. Ilmu yang mempelajari tentang seksualitas
c. Sehat fisik, mental dan sosial dengan fungsi dan proses reproduksinya
2. Kantung kulit yang melindungi testis, berwarna gelap dan berlipat-lipat
disebut …
a. Penis
b. Skrotum
c. Perineum
3. Calon pengantin yang memiliki berat badan lebih dari normal sebaiknya
membatasi mengonsumsi makanan yang, kecuali …
a. Tinggi serat
b. Tinggi garam
c. Tinggi lemak
4. Berapa minggu sekali calon pengantin perempuan dianjurkan untuk
mengonsumsi tablet tambah darah untuk mengatasi anemia (kekurangan
darah) dan juga sebagai persiapan dalam kehamilannya …
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 4 minggu sekali
5. Yang merupakan makanan bergizi seimbang adalah…
a. Nasi, lodeh, telur mata sapi, pepaya, teh
b. Nasi, bayam, tempe, pisang, susu
c. Nasi, brokoli, ayam, teh
6. Yang tidak benar dari cara merawat organ reproduksi pada perempuan…
a. Bersihkan organ reproduksi dari depan ke belakang dengan
menggunakan air bersih dan dikeringkan.
b. Menggunakan cairan pembilas vagina setiap hari untuk membunuh
bakteri yang ada divagina
c. Pilihlah pembalut berkualitas yang lembut dan mempunyai daya serap
tinggi. Jangan memakai pembalut dalam waktu lama. Saat menstruasi,
ganti pembalut sesering mungkin.
7. Bagaimana cara merawat organ reproduksi pada laki-laki…
a. Penggunaan pakaian dalam sekali sehari
b. Sunat untuk menjaga kebersihan penis
c. Menggunakan celana dalam yang ketat
8. Imunisasi TT diperlukan untuk terlindungi dari penyakit…
a. Tetanus
b. Campak
c. Mata
9. Berikut ini merupakan penyakit menular seksual (PMS), kecuali…
a. Klamidia
b. Kondiloma akuminata
c. Kanker payudara
10. Bagaimana cara penularan penyakit seksual seperti HIV/AIDS…
a. Berciuman, berpegangan tangan, berpelukan
b. Berganti-ganti pasangan seks, penggunaan jarum suntik bergantian
c. Makan atau minum bersama, memakai peralatan makan atau minum
mereka
11. Apa penyebab dari penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV)…
a. Jamur
b. Virus
c. Bakteri
12. Yang bukan merupakan program alat kontrasepsi adalah…
a. Kondom
b. IUD
c. Sistem Kalender
13. Yang menjadi tanda perempuan hamil adalah…
a. Tes kehamilan dengan hasil negatif
b. Terdengar detak jantung janin dengan menggunakan alat
c. Pusing
14. Ibu yang rentan memiliki resiko saat hamil adalah ibu …
a. Ibu dengan usia 16 tahun
b. Ibu dengan keadaan sehat
c. Ibu dengan jarak kehamilan 5 tahun
15. Berapa usia ideal perempuan untuk hamil …
a. 16 – 30 tahun
b. 20 – 40 tahun
c. 20 – 35 tahun
16. Supaya ibu hamil tetap sehat, bagaimana cara menjaga kehamilan…
a. Memeriksakan kehamilan saat ada keluhan saja
b. Berpakaian ketat
c. Makan makanan bergizi seimbang

KUESIONER SIKAP
Petunjuk pengisian :
Berilah ceklist (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kecenderungan sikap
anda terhadap pernyataan tersebut
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS
1 KIE (Komunikasi informasi edukasi) kesehatan
reproduksi penting bagi saya untuk saya ketahui
2 Melakukan pemeriksaan status kesehatan (suhu,
nadi, frekuensi nafas, tekanan darah) dan
pemeriksaan darah rutin untuk persiapan pra
pernikahan
3 Kesehatan reproduksi seutuhnya adalah tanggung
jawab istri sehingga tidak berpengaruh pada suami
4 Menjaga organ reproduksi supaya terhindar dari
penyakit
5 Ketika istri mengalami masalah kesehatan
reproduksi tidak perlu memberitahukan pada
suami karena suami tidak ada hubungannya
dengan kesehatan reproduksi wanita
6 Pemeriksaan status gizi perlu dilakukan untuk
persiapan kehamilan
7 Imunisasi TT perlu diberikan untuk kekebalan ibu
sehingga bila hamil dan melahirkan, ibu dan bayi
akan terlindungi dari penyakit tetanus
8 Menjaga kebersihan alat kelamin untuk mencegah
terinfeksi Penyakit Menular Seksual
9 Makan makanan bergizi setiap hari untuk
persiapan kehamilan
10 Mengonsumsi tablet tambah darah seminggu sekali
mencegah terjadinya anemia saat hamil
11 Pasangan yang sudah menikah jika tidak saling
setia, dan melakukan hubungan seks bebas dengan
siapa saja, asal masih diantara teman-teman, tidak
akan tertular HIV
12 HIV dapat menular melalui berjabat tangan,
berpelukan
13 Pemeriksaan kehamilan dari awal akan lebih
mudah untuk mengetahui perkembangan bayi dan
ibunya
14 Saya tidak akan mendengarkan jika ada orang
yang memberikan informasi tentang penggunaan
alat kontrasepsi
15 Makan gizi seimbang adalah upaya untuk menjaga
kehamilan agar tetap sehat
16 Apabila ibu menemukan tanda-tanda yang tidak
normal pada kehamilannya, ibu akan langsung ke
tempat bidan
17 ibu boleh merokok pada saat hamil
18 Apabila saya sakit, saya tidak akan periksa ke
dokter dan lebih memilih membeli obat sendiri
Lampiran 8
KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN
Post-Test
No. Reg:
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
KUESIONER PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI
Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) pada jawaban
yang benar
1. Apa yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi….
a. Kondisi sehat secara fisik saja dan bebas dari penyakit atau kecacatan
b. Ilmu yang mempelajari tentang seksualitas
c. Sehat fisik, mental dan sosial dengan fungsi dan proses reproduksinya
2. Kantung kulit yang melindungi testis, berwarna gelap dan berlipat-lipat
disebut …
a. Penis
b. Skrotum
c. Perineum
3. Calon pengantin yang memiliki berat badan lebih dari normal sebaiknya
membatasi mengonsumsi makanan yang, kecuali …
a. Tinggi serat
b. Tinggi garam
c. Tinggi lemak
4. Berapa minggu sekali calon pengantin perempuan dianjurkan untuk
mengonsumsi tablet tambah darah untuk mengatasi anemia (kekurangan
darah) dan juga sebagai persiapan dalam kehamilannya …
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 4 minggu sekali
5. Yang merupakan makanan bergizi seimbang adalah…
a. Nasi, lodeh, telur mata sapi, pepaya, teh
b. Nasi, bayam, tempe, pisang, susu
c. Nasi, brokoli, ayam, teh
6. Yang tidak benar dari cara merawat organ reproduksi pada perempuan…
a. Bersihkan organ reproduksi dari depan ke belakang dengan
menggunakan air bersih dan dikeringkan.
b. Menggunakan cairan pembilas vagina setiap hari untuk membunuh
bakteri yang ada divagina
c. Pilihlah pembalut berkualitas yang lembut dan mempunyai daya serap
tinggi. Jangan memakai pembalut dalam waktu lama. Saat menstruasi,
ganti pembalut sesering mungkin.
7. Bagaimana cara merawat organ reproduksi pada laki-laki…
a. Penggunaan pakaian dalam sekali sehari
b. Sunat untuk menjaga kebersihan penis
c. Menggunakan celana dalam yang ketat
8. Imunisasi TT diperlukan untuk terlindungi dari penyakit…
a. Tetanus
b. Campak
c. Mata
9. Berikut ini merupakan penyakit menular seksual (PMS), kecuali…
a. Klamidia
b. Kondiloma akuminata
c. Kanker payudara
10. Bagaimana cara penularan penyakit seksual seperti HIV/AIDS…
a. Berciuman, berpegangan tangan, berpelukan
b. Berganti-ganti pasangan seks, penggunaan jarum suntik bergantian
c. Makan atau minum bersama, memakai peralatan makan atau minum
mereka
11. Apa penyebab dari penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV)…
a. Jamur
b. Virus
c. Bakteri
12. Yang bukan merupakan program alat kontrasepsi adalah…
a. Kondom
b. IUD
c. Sistem Kalender
13. Yang menjadi tanda perempuan hamil adalah…
a. Tes kehamilan dengan hasil negatif
b. Terdengar detak jantung janin dengan menggunakan alat
c. Pusing
14. Ibu yang rentan memiliki resiko saat hamil adalah ibu …
a. Ibu dengan usia 16 tahun
b. Ibu dengan keadaan sehat
c. Ibu dengan jarak kehamilan 5 tahun
15. Berapa usia ideal perempuan untuk hamil …
a. 16 – 30 tahun
b. 20 – 40 tahun
c. 20 – 35 tahun
16. Supaya ibu hamil tetap sehat, bagaimana cara menjaga kehamilan…
a. Memeriksakan kehamilan saat ada keluhan saja
b. Berpakaian ketat
c. Makan makanan bergizi seimbang

KUESIONER SIKAP
Petunjuk pengisian :
Berilah ceklist (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kecenderungan sikap
anda terhadap pernyataan tersebut
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS
1 KIE (Komunikasi informasi edukasi) kesehatan
reproduksi penting bagi saya untuk saya ketahui
2 Melakukan pemeriksaan status kesehatan (suhu,
nadi, frekuensi nafas, tekanan darah) dan
pemeriksaan darah rutin untuk persiapan pra
pernikahan
3 Kesehatan reproduksi seutuhnya adalah tanggung
jawab istri sehingga tidak berpengaruh pada suami
4 Menjaga organ reproduksi supaya terhindar dari
penyakit
5 Ketika istri mengalami masalah kesehatan
reproduksi tidak perlu memberitahukan pada
suami karena suami tidak ada hubungannya
dengan kesehatan reproduksi wanita
6 Pemeriksaan status gizi perlu dilakukan untuk
persiapan kehamilan
7 Imunisasi TT perlu diberikan untuk kekebalan ibu
sehingga bila hamil dan melahirkan, ibu dan bayi
akan terlindungi dari penyakit tetanus
8 Menjaga kebersihan alat kelamin untuk mencegah
terinfeksi Penyakit Menular Seksual
9 Makan makanan bergizi setiap hari untuk
persiapan kehamilan
10 Mengonsumsi tablet tambah darah seminggu sekali
mencegah terjadinya anemia saat hamil
11 Pasangan yang sudah menikah jika tidak saling
setia, dan melakukan hubungan seks bebas dengan
siapa saja, asal masih diantara teman-teman, tidak
akan tertular HIV
12 HIV dapat menular melalui berjabat tangan,
berpelukan
13 Pemeriksaan kehamilan dari awal akan lebih
mudah untuk mengetahui perkembangan bayi dan
ibunya
14 Saya tidak akan mendengarkan jika ada orang
yang memberikan informasi tentang penggunaan
alat kontrasepsi
15 Makan gizi seimbang adalah upaya untuk menjaga
kehamilan agar tetap sehat
16 Apabila ibu menemukan tanda-tanda yang tidak
normal pada kehamilannya, ibu akan langsung ke
tempat bidan
17 ibu boleh merokok pada saat hamil
18 Apabila saya sakit, saya tidak akan periksa ke
dokter dan lebih memilih membeli obat sendiri