53
54
KUISIONER
NOMOR RESPONDEN :
UMUR :
KELAS :
A. Pengetahuan
3. Darah yang pertama kali keluar dari alat kemaluan anak perempuan
disebut?
a. Lendir
b. Menarche
c. Amenorea
5. Peristiwa yang paling penting pada masa pubertas yang dialami oleh
remaja putri adalah?
a. Mimpi basah
b. Menstruasi
c. Tumbuh rambut dikemaluan
12. Apa yang menyebabkan remaja putri sering mengalami keram sewaktu
menstruasi?
a. Karena hormone seks yang meningkat
b. Karena otot-otot rahim berkontraksi
c. Karena darah banyak yang keluar
13. Pembalut pada menstruasi sebaiknya diganti berapa kali dalam satu hari?
a. 0-1 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. 4-5 kali sehari
57
B. Sikap
Pilihlah jawaban dengan menggunakan tanda checklist (√) pada kolom
pilihan sesuai dengan pilihan anda pada kolom :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1 Saya merasa percaya diri dengan bentuk
tubuh saya saat ini.
2 Saya merasa cemas ketika payudara saya
membesar
3 Saya merasa tidak percaya diri dalam
berpenampilan
4 Setiap kali wanita haid akan merasakan nyeri
pada perut, pinggang
5 Saya merasa sering cemas ketika menstruasi
6 Haid menandakan dewasanya seorang
perempuan
7 Menstruasi akan menyebabkan
ketidaknyamanan fisik dan perubahan
emosional bagi diri saya
8 Saya merasa jerawat adalah hal yang normal
yang terjadi pada remaja
9 Saya merasa sering banyak makan ketika
menstruasi
10 Saya merasa takut ketika menstruasi pertama
kali
11 Ketika haid wanita waib menggunakan
pembalut
12 Saya merasa takut tembus/bocor pada saat
menstruasi
13 Jika wanita haid secara teratur menandakan
bahwa keadaan tubuhnya sehat
58
Isilah kuisioner dibawah ini sesuai dengan apa yang anda ketahui, dengan
menggunakan tanda checklist (√).
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya akan menanyakan tentang menstruasi pada
ibu saya
2 Saya menghadapi menstruasi pertama
3 Saya takut menghadapi menstruasi peratama saya
4 Saya bingung untuk menghadapi menstruasi
pertama saya nanti
5 Saya menganggap menstruasi sebagai suatu hal
yang biasa kematangan diri saya sebagai wanita
6 Saya menjadi remaja putri yang dewasa ketika
mengalami menstruasi
7 Saya menganggap menstruasi sebagai suatu hal
yang akan merepotkan karena pada saat menstruasi
harus membawa pembalut kemana-mana dan
menggantinya
8 Saat ini saya belum mengalami menstruasi, oleh
karena itu saya lebih memperhatikan kualiatas
makan saya dan mengurangi aktivitas yang berat
9 Menstruasi akan menyebabkan ketidak nyamanan
fisik dan perubahan emosional bagi diri saya
10 Saya menganggap menstruasi sebagai hal yang
kotor
11 Saya gelisah pada saat menstruasi pertama
12 Saya marah-marah pada saat haid pertama
13 Saya tidak berhubungan dengan siapa-siapa pada
saat menstruasi
14 Saya menjauhi orang lain pada saat menstruasi
15 Saya merasa nyeri hebat pada saat menstruasi
59
1. A
2. A
3. B
4. A
5. B
6. A
7. C
8. A
9. A
10. A
11. B
12. B
13. C