LAPORAN KASUS

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA An. T DENGAN

BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ICU
RS TK IV 03. 07.04 GUNTUR GARUT

DISUSUN OLEH
DIDIN MOHAMAD KOMARUDIN
1490123004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH CIAMIS
TAHUN AKADEMIK
2023 - 2024
 LAPORAN KASUS
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA An. T DENGAN
BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ICU
RS TK IV 03. 07.04 GUNTUR GARUT

1. Pengkajian

I. Biodata

A. Identitas Klien

1) Nama/Nama panggilan : An. T

2) Tempat tanggal lahir/Usia : 6 Bulan

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Pendidikan :-

6) Alamat : Kp. Munjuk, Ds. Cintarakyat, Kec.

Samarang

7) Tanggal Masuk : 10 Oktober 2023

8) Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2023

9) Diagnosa Medik : Bronkopneumonia

10) Rencana Therapi : Perawatan dan terapi Medik

B. Identitas Orang tua

a) Ayah

a. Nama : Tn. N

b. Usia : 28 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta

e. Agama : Islam
 f. Alamat : Kp. Munjuk, Ds. Cintarakyat, Kec.

Samarang.

g. Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung

b) Ibu

a. Nama : Ny. S

b. Usia : 27 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Kp. Munjuk, Ds. Cintarakyat, Kec.

Samarang.

g. Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien masuk melalui IGD RS. Guntur pada Tanggal 12 Oktober 2023. Orang tau

klien mengatakan klien mengelami sesak dan batuk sejak tiga hari yang lalu.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga Klien mengeluh klien sejak sejak 1 hari SMRS sesak disertai dengan

demam dan batuk.Pada saat dikaji tanggal 13 Oktober 2023, Pasien nampak

sesak nafas, sesak terlihat sangat berat dan bernafas cepat, Sesak berkurang

jika posisi semi ekstensi dan terpasang O2 3 liter/menit, tidak terlihat ada tanda

tanda lendir di daerah pernafasan

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien tidak pernah di rawat di RS sebelum nya Dan apa bila sakit hanya

demam flu batuk biasa yang dapat sembuh setelah berobat ke Dokter umum.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan ibu klien, diantara anggota keluarga yang lain tidak punya

riwayat penyakit menular seperti TBC ataupun hepatitis ataupun penyakit

yang berat dan menurun seperti DM, hipertensi asma dan penyakit lainnya.

Genogram:

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Suami

: Isteri
 : Tinggal Serumah

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Pasien

: pasien

D. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Pre natal Care

status Kehamilan : G1 P0 A0 usia kehamilan 38 minggu, Berat Badan

Sebelum Hamil 55 kg. Berat badan ibu saat hamil 68 kg, Riwayat ANC :

( Trimester 1 : 2 kali di bidan Trimester 2 : 2 kali, Trimester 3 (usia

kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidan), selama kehamilan klien tidak pernah

mengalami adanya pendarahan dari jalan lahir dan tidak mempunyai

penyakit infeksi menular, sikap terhadap kehamilan klien sangat responsip

terbukti selalu memeriksakan kehamilannya pada bidan.

2. Natal

Kehamilan, lahir di RS dan yang menolong persalinannya oleh bidan dan

dokter spesialis obgyn, bayi lahir dengan persalinan normal tidak ada

penyulit persalinan yang berarti, Lama Persalinan : 12 jam 45 menit, Kala I:

11 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III 30 menit, kala IV 1 jam setelah plasenta

lahir, berat badan 2500 gram, panjang badan 50 cm dan air ketuban

berwarna jernih.

3. Post natal
 Pengeluaran meconium hijau, kental dan berbau, ASI di berikan secara

eksklusif, imunisasi hepatitis diberikan setelah anak lahir.

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG Sudah -

2. DPT (I,II,III) Sudah -

3. Polio (I,II,III,IV) Sudah -

4. Campak Sudah -

5. Hepatitis Sudah Tidak demam

V. Riwayat tumbuh Kembang

a. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

 Pada usia 1 Bulan , sudah bisa menatap wajah, merespons suara, memutar

kepala ke arah cahaya, , dan mengangkat kepala saat tengkurap.

 Pada usia 2 Bulan bisa membuat suara-suara, mengikuti wajah atau objek

yang bergerak di dekatnya, dan mengangkat kepala untuk waktu yang

singkat. Bayi juga sudah bisa menggenggam bila ibu meletakkan jari ibu di

tangannya.

 Pada usia 3 bulan, bayi sudah bisa mengangkat kepala dengan stabil dan

mengenali wajah orang tuanya

 Pada usia 4 bulan sudah bisa memegang dan menggoyang-goyangkan

mainan mereka, atau membawa mainan mereka ke dalam mulut.

 Pada usia 5 bulan sudah bisa berguling dari posisi telungkup ke telentang
  Pada usia 6 bulan sudah bisa duduk sebentar tanpa dibantu, berguling dari

telentang ke tengkurap

VI. Riwayat Nutrisi

a.Pemberian Nutrisi

Pertama kali disusui : umur 1 hari

Cara pemberian : 30 menit sekali

Lama pemberian : sampai umur 2 tahun

b. Diberikan ASI 8x30cc

c.Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1 0 – 6 bulan ASI Semau nya

2 6 – 12 bulan bubur -

3 12 – 24 bulan nasi -

4 Saat ini bubur -

VII. Riwayat Psichososial

a. Yang mengasuh : Ayah dan Ibu Klien

b. Hubungan dengan anggota keluarga :

Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik yaitu anak dapat

berinteraksi dengan ayah dan ibunya seabliknya juga dengan kelaurga – keluarga

yang lain, klien juga dapat mudah beradaptasi dengan keluarga yang baru ia

kenal.

c. Hubungan dengan teman sebaya :

An. H Selalu bermain dengan teman sebaya pada saat sehat

d. Pembawaan secara umum :

 Klien tampak baik – baik saja dari segi fisik tidak ada mengalami kecacatan dan

klien dapat mudah berinteraksi dengan yang lain.

e. Lingkungan rumah :

Orang tua dan klien tinggal di rumahnya sendiri, orang tua klien juga mengatakan

lingkungan yang bersih.

VIII. Riwayat Spiritual

Tidak di kaji karena umur anak masih anak -anak

IX. Reaksi Hospitalisasi

a) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Ibu pasien sangat cemas karena pasien mengalami sesak dan harus dilakukan

perawatan secara terpisah dengan dirinya

b) Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap

Tidak terkaji karena umur anak balita

X. Pola Aktivitas

1. Nutrisi

No Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Minum ASI Baik Tidak baik

2. Frekwensi Minum ASI 1 jam sekali 1 jam sekali

B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

2. Jenis Minuman ASI ASI

3. Frekuensi minum 1 jam x/hari 1 jam x/hari

4. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi

C. Eliminasi (BAB & BAK)
No Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

Buang air Besar

1. Tempat Pembuangan Pampers

2. Frekuensi (waktu) 2x/hari 8-10x/hari

3. Konsistensi ½ padat Encer

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Buang air Kecil

1. Tempat Pembuangan Pampers Pampers

2. Frekuensi Tidak terkaji karena memakai Tidak terkaji karena

pampers memakai pampers

3. Warna dan bau Jernih Jernih

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat Tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jam tidur : siang 2-4 jam -/+ sekitar 1 jam

Malam 12 jam 8 jam

2. Pola tidur Non REM REM

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan Tidur Tidak ada Ya

E. Olah Raga
No Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
 1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan Frekuensi Tidak ada Tidak ada

3. Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1 Mandi :
.
1. Cara Dibantu Dibantu, Spon
2. Frekwensi
2x/hari 1x/hari
3. Alat mandi

Sabun, air hangat Sabun, air hangat

2 Cuci rambut:
.
1. Frekwensi 2 hari sekali Belum
2. Cara
dibantu Belum

3 Gunting kuku:
.
1. Frekwensi 1x/2 minggu Kalau Panjang
2. Cara
Di bantu Di bantu

4 Gosok gigi :
.
1. Frekwensi Belum Belum
2. Cara
Belum Belum

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien :

Lemah dan letih ,Kesadaran Composmentis (E4V5M6)

B. Tanda tanda Vital

 Suhu : 36,9° C

Nadi : 151 x/menit

Respirasi : 40 x/menit

Tekanan Darah : - mmHg

SpO2 : 93 %

C. Antropometri

Tinggi Badan : 62 cm

Berat badan saat dikaji : 6 Kg

E. Sistem Pernafasan

1. Hidung : Tampak luar hidung bersih, tidak ada lesi maupun benjolan,

tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus (dengan melihat respon klien),

terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit.

2. Leher

Kulit leher halus, tidak ada lesi atau luka, tidak ada teraba pembengkakan

KGB, klien dapat menoleh kekiri dan ke kanan.

3. Dada, paru – paru

Dada terlihat simetris, bentuknya normal, tidak ada lesi maupun bintik

merah, tidak terdapat benjolan, ada retraksi dada, gerak dada simetris,

hasil perkusi timpani pada rongga paru, dulnes pada area jantung, hasil

auskultasi pada paru terdengar jelas suara nafas. Suara nafas ronchi, nafas

cepat.

F. Sistem Kardiovaskuler

1. Conjungtiva
 Conjungtiva tidak anemis, bibir lembab, tidak ada tekanan JVP, tekanan

arteri karotis kuat.

2. Ukuran jantung

Tidak terlihat adanya pembengkakan pada area jantung, ukuran ictus

cordis apek diraba normal antara kiri dan kanan.

3. Suara jantung

Suara jantung terdengar murni dan reguler tidak ada bunyi jantung

tambahan.

4. CRT kembali dalam 2 detik

G. Sistem pencernaan

1. Sklera

Sklera putih bersih tidak ikterik, bibir sedikit kering, tidak terdapat

kelainan.

2. Mulut

Tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi o, lidah kotor, tidak ada perdarahan

gusi.

3. Gaster

Tidak ada nyeri tekan, perut di palpasi tidak kembung, peristaltik usus

10x/menit

4. Abdomen

Abdomen terlihat datar, lembut, tidak ada pembesaran hati, ginjal,lien,

tidak ada lesi atau luka,

5. Anus
 Keadaan anus bersih, tidak ada lesi, luka maupun kemerahan, Langsung

BAB saat lahir, feces berwarna kehijauan dan tidak ada hemoroid.

H. Sistem Indra

1. Mata

Mata terlihat bersih, bulu mata dan alis mata normal, otot mata normal

serta dapat di gerakan ke segala arah, tidak ada strabismus, replek pupil +

+ + (normal) dan kembali < 2 detik dengan cepat, visus tidak terkaji,

lapang pandang baik terbukti klien melihat ketika di arahkan cahaya.

2. Hidung

Tidak ada kelainan, tidak ada secret, tidak ada mimisan.

3. Telinga

Telinga bersih, kanal auditoris bersih tidak terdapat serumen, keadaan

telinga sejajar dengan kantus externa alis mata. Pinna lembut, tidak ada

benjolan, membran timpani terlihat.

I. System syaraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental : Tidak terkaji karena klien masih balita

b. Kesadaran composmentis GCS 15 (E4 V5 M6)

c. Bicara Ekspesive : Tidak terkaji karena klien masih balita

2. Fungsi Cranial

a. Nervus I (olfaktorius)

Klien dapat mencium bau-bauan

b. Nervus II (oftikus)
 Klien dapat menyebut kan warna yang di tunjukan oleh perawat

c. Nervus III (okulomotorius, IV (trochlearis), VI (abducen)

Klien mampu menggerakan bola matanya ke segala arah yaitu kearah

bawah, atas, dan samping ketika di ransang cahaya. Pupil kontriksi

saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat membuka dan

menutup matanya, lapang pandang klien tidak mengalami

penyempitan.

d. Nervus V (trigeminus)

Klien dapat membuka dan menutup rahang secara spontan

e. Nervus VII (Fasialis)

Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan kedua bibir

simetris.

f. Nervus VIII (auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan yang dilontarkan oleh perawat

g. Nervus IX (glosofaringeus)

Klien dapat merasakan rasa pahit

h. Nervus X (vagus)

Klien dapat menelan makanan secara spontan

i. Nervus XI (asesorius).

Klien dapat mengangkat bahu kiri, dapat menggerakan kaki kiri dan

kanan dan dapat menggelengkan kepala ke segala arah

j. Nervus XII (hipoglosus)

Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah

3. Fungsi Motorik

Massa otot baik, tonus otot lemah dengan ROM 4/4, tidak ada atrofi otot.
 4. Fungsi sensorik

Baik terbukti dapat membedakan reaksi nyeri saat di cubit.

5. Fungsi Cerebelum

Tidak terkaji

6. Reflek

Reflek Bisep, trisep, patela, baik terbukti saat di ketuk bergerak fleksi,

babinski terlihat jari – jari mengembang dan ibu jari dorsofleksi

J. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala

Kepala normal,bentuk simetris, fontanel teraba, ubun – ubun datar, tulang

kranial normal, muka terlihat simetris.

2. Vertebrae

Tidak ada lesi atau luka kemerahan maupun dekubitus. Pada tulang

belakang diraba tidak ada kelainan seperti skoliosis, ROM 5/5

3. Pelvis

Tidak ada kelainan, gaya berjalan baik lurus, ROM 5/5

4. Lutut

Tidak ada kelainan, tidak ada bengkak, tidak ada kaku sendi.

5. Kaki

Tidak ada kelainan, tidak ada pembengkakan.

6. Tangan

Tidak ada kelainan, tidak ada bengkak, gerakan baik ROM 5/5.

K. Sistem Integumen

1. Rambut
 Kulit kepala bersih, rambut pendek lurus, hitam bersih dan halus, tidak

ada benjolan / lesi pada kulit kepala

2. Kulit

Warna kulit putih bersih, akral hangat, tidak terdapat ruam, tahi lalat

ataupun erupsi, teksture warna kulit merata, kulit tampak bersih,

ekstermitas teraba dingin.

3. Kuku

Warna merah muda, keadaan umum bersih.

XII. Therapy Saat Ini

JENIS THERAPI DOSIS PEMBERIAN FUNGSI

Mengembalikan cairan tubuh

Infus D5 ¼ Ns 26 TP,M micro (IV)
yang hilang

Kortiosteroid sebagai

Dexamethasone 3x0,3 cc (IV precursor mencegah

pneumonia

Valisanbe injeksi adalah obat

yang digunakan untuk terapi

Volisanbe IV 2x2 mg (IV) jangka pendek pada penderita

ansietas kejang demam, dan

spasme otot

Golongan antipiretik unutk

PCT 170 mg (IV) Bila demam
menurunkan demam

ntuk mengatasi sesak napas

akibat penyempitan saluran

Ventolin ½ ampul / 8 jam (nebu)
udara di paru-paru

(bronkospasme)
 Kebutuhan Cairan anak

- BB bayi 10 kg : 100 cc /kg

- BB 11 – 20 kg : 1000 cc pada kg pertama + 50 cc pada 10 kg ke 2

- BB 21 – 30 kg : 1500 cc pada 20 kg pertama + 20 cc pada 10 kg ke 2

Karena berat badan klien sekarang 6 kg kebutuhan cairannya 600 cc

XIII. Data Penunjang

Nama : An. T

Tanggal : 9/10/2023

Kelamin : Perempuan

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Haemoglobin 7.7 gr/dl P=14 – 18 W=12-16 gr/dl

Leukosit 25.000 mm3 4000-10000 mm/jam

Trombosit 311.000 mm3 150000-350000 /mm3

Hematokrit 26,5 35 -43

Eritrosit 4,79

Hitung jenins leukosit 1/0/1/35/33/10 0-1/1-4/3-5/40-70/20-40/2-10

GDS 83 mg/dL 100-140 mg/dL

XIV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Infeksi Saluran Pernafasan Berat Pola Nafas Tidak

Do : Efektif

- Nafas dangkal Cepat Edema Antara Kapiler Dan Alveoli

- tampak sesak nafas

- RR 35 x/Menit Intensi PMN Eritrosit Pecah

- Terlihat retraksi pada

dinding dada Edema Paru

- Terpasang O2 nasal

canule (3liter/menit) Pengerasan Dinding Paru

- Ujung ekstrimitas

teraba dingin Penurunan Compliance Paru

Suplai 02 Menurun

Hiperventilasi

Dipsneu

Retraksi Dada / Nafas Cuping

Hidung

Ketidak Efektifan Jalan Nafas

XV. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

(D.0005) Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan retraksi dinding dada

ditandai dengan

Ds :

Do :

- Nafas dangkal Cepat

- tampak sesak nafas

- RR 35 x/Menit

- Terlihat retraksi pada dinding dada

- Terpasang O2 nasal canule (3liter/menit)

- Ujung ekstrimitas teraba dingin

XVI. Intervensi Keperawatan

No Diagnose Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 (D.0005) Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas - Memonitoring pola nafas

efektif sehubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi : - Memonitoring bunyi nafas

dengan retraksi dinding maka pola napas - Monitor pola napas - Memberikan O2

dada membaik dengan kreteria hasil : - Monitor bunyi napas - Menempatkan ditempat yang

Ds : 1. Dyspnea dari meningkat hangat

Do : menjadi menurun. Terapeutik : - mengkolaborasi pemberian

- Nafas dangkal Cepat 2. Frekuensi napas dari - Posisikan semi fowler atau obat dengan dokter

- Bayi tampak sesak memburuk menjadi membaik fowler

nafas 3. Kedalaman napas dari - Berikan minum air hangat

- RR 68 x/Menit memburuk menjadi membaik - Berikan oksigen

- Terlihat retraksi pada - Berikan tempat yang hangat

dinding dada

- Terpasang O2 nasal Edukasi :

canule (3 liter/menit) - Ajarkan teknik batuk efektif, jika

- Ujung ekstrimitas perlu

teraba dingin

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian

bronkodilator, espektoran,

mukolitik, jika perlu

 XVII. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 (D.0005) Jumat, 13 Oktober 2023 Jumat, 13 Oktober 2023 Didin

Jam 09.00 WIB Jam 15.00 WIB

- Memonitoring pola nafas S:-

(nafas cepat dan dangkal) O:

- Memonitoring bunyi nafas - TTV :

(terdapat suara wheezing) RR : 30 x/Menit

- Mengobservasi TTV Suhu : 37,7° C

(RR : 33 x/Menit Nadi :98 x/menit

Suhu : 37,7° C - Terlihat retraksi pada dinding dada

Nadi :98 x/menit - Terpasang O2 nasal canule (3 liter/menit)

- Memberikan O2 - Ujung ekstrimitas teraba dingin

(therapy oksigen 2L / Menit) - Keluarga klien memahami apa yang diajarkan

- Mengajarkan Teknik posisi oleh perawat

setengah duduk dan posisi yang

 nyaman agar sesak pada klien A : Masalah Belum Teratasi

berkurang

- Mengkolaborasi pemberian obat P : Lanjutkan Intervensi

dengan dokter
 XVIII. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

1 (D.0005) Sabtu, 14 Oktober 2023

Jam 09.00 WIB

S:-

O:

- Nafas vesikuler tanpa bantuan oto

pernafasan

- tampak sesak sudah berkurang

- TTV :

RR 25 x/Menit

Suhu : 36,7° C

Nadi :90 x/menit Didin

- Tidak terlihat retraksi pada dinding dada

- Terpasang O2 nasal canule (3 liter/menit)

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi dengan memberikan

edukasi kepada keluarga agar tidak panik ketika

anak kembali sesak ringan dan bisa melakukan

tindakan yang diajarkan oleh perawat

Lampiran evidence base practice pada pasien dengan gangguan pola nafas