LAMPIRAN 4

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Di Tempat

Sebagai pernyataan tugas akhir mahasiswa Universitas Batam Program Studi

D-IV Kebidanan, saya melakukan penelitian tentang Hubungan Pengetahuan dan

Sikap Remaja Putri dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari) di SMAN 2

Karimun Tahun 2018.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah ada Hubungan Pengetahuan dan

Sikap Remaja Putri dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari) di SMAN 2

Karimun Tahun 2018.

Untuk keperluan tersebut, saya mohon untuk kesediaan anda untuk menjadi

responden dalam penelitian ini. Demikian permohonan ini saya buat, atas bantuan dan

partisipasinya saya ucapkan terimakasih.

Tanjung Balai, K ___________2018

Peneliti

Titin Sartini
NPM : 41217041
 LAMPIRAN 5

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Kelas :

Menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi responden untuk

melengkapi penelitian yang berjudul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Remaja

Putri dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari) di SMAN 2 Karimun

Tahun 2018”.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Mengatahui, Tanjung Balai,K , _____ 2018

Peneliti Responden Penelitian

Titin Sartini
NPM : 41217041
 LAMPIRAN 6

LEMBAR KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI
TENTANG PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI)
DI SMAN 2 KARIMUN
TAHUN 2017

No. Responden :

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Kelas :
No. HP :

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik dan berilah tanda () pada
pilihan jawaban yang dianggap benar.
2. Bila ada pernyataan yang tidak jelas, diperbolehkan untuk bertanya.
3. Partisipasi dalam menjawab sangat bermanfaat dalam penelitian ini.

B. PERTANYAAN PENGETAHUAN

N
PERTANYAAN / PERNYATAAN BENAR SALAH
O
Sadari merupakan pemeriksaan yang dilakukan diri
1
sendiri.
Sadari hanya dilakukan perempuan yang telah
2
menikah.
3 Sadari sebenarnya dilakukan mulai umur 30 tahun.
Benjolan pada payudara dampak deteksi awal adanya
4
kanker payudara.
5 Sadari dilakukan saat sebelum haid.

6 Sadari dilakukan 5-7 hari setelah haid.

 7 Sadari dapat dilakukan dengan posisi berbaring.
Sadari dapat dilakukan dengan posisi berdiri di depan
8
cermin.
Sadari tidak memerlukan waktu lama, cukup sekitar
9
5-10 menit.
Kanker payudara dapat menyerang wanita usia 20
10
tahun.
Telah dilakukan uji validitas oleh Puspita (2016)

C. PERTANYAAN SIKAP
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

N
PERNYATAAN/PERTANYAAN SS S TS STS
O
Sadari hanya dilakukan oleh perempuan yang
1
sudah menikah.
Salah satu deteksi dini kanker payudara yang baik
2
dan mudah dilakukan adalah sadari.
Sadari akan menimbulkan risiko kanker payudara
3
apabila rutin dilaksanakan setiap bulan.
Saya harus melakukan sadari untuk mencegah
4
terjadinya kanker payudara pada diri sendiri.
Kita perlu mengajak atau mendorong serta teman
5 untuk melakukan sadari secara rutin setiap
bulannya.
6 Sadari dapat dilakukan pada saat berbaring.
Pada wanita yang menopause (berhenti masa haid)
7
tidak dapat melakukan sadari lagi.
Sadari tidak dapat dilakukan dengan posisi berdiri
8
di depan cermin.
Kanker payudara hanya terkena pada wanita usia
9
30 tahun ke atas.
10 Sadari dapat dilakukan setiap bulan setelah haid.
Telah dilakukan uji validitas oleh Puspita (2016)
D. PERTANYAAN TENTANG PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI
(SADARI)
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang dipilih.
1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan payudara ?
a. Ya (lanjut pertanyaan no 3)
b. Tidak
2. Alasan apa sehingga anda melaksanakan pemeriksaan payudara ?
1) Takut
2) Tidak tahu
3) Merasa malas
4) Kurang memperhatikan
5) Lainnya (sebutkan ________________ )
3. Alasan apa sehingga anda melakukan pemeriksaan payudara ?
1) Disuruh oleh orang tua
2) Sebagai tindakan pencegahan
3) Ikut-ikutan
4) Lainnya (sebutkan ________________ )
4. Jenis pemeriksaan payudara apa yang anda laksanakan ?
a. Pemeriksaan payudara sendiri (Sadari)
b. Pemeriksaan payudara klinis (Sadanis)
c. Mammografi
d. Biopsi
(jika memilih Sadari lanjut pertanyaan berikutnya, jika tidak berhenti
sampai disini)
5. Mulai umur berapa Sadari dilakukan ?
a. Sekitar 16-18 tahun
b. Sekitar 19-20 tahun
c. Sekitar 21-22 tahun
6. Berapa kali melakukan pemeriksaan payudara sendiri ?
a. Setiap bulan sekali
b. ≥ 2 bulan sekali
c. < sebulan sekali
7. Begaimana cara melakukan pemeriksaan payudara sendiri ?
a. Melakukan Sadari dengan cara meraba payudara
b. Kedua payudara diperhatikan dan diraba apakah terasa ada kelainan atau
tidak
 c. Kedua payudara diperhatikan secara seksama dengan kedua tangan
disamping tubuh dan keatas kemudian tangan kiri diraba melingkat
dengan telapak jari-jari tangan dan sebaliknya

8. Dalan kondisi apa saja Sadari dapat dilakukan ?

a. Pada saat berbaring
b. Keadaan apapum pada saat ingin melakukannya
c. Pada saat berdiri didepan cermin dan saat berbaring
9. Kapan sadari dilakukan ?
a. Sesudah haid
b. Pada saat haid
c. Sebelum haid
10. Berapa hari sesudah haid Sadari dapat dilakukan ?
a. 5-7 hari sesudah haid
b. 6-10 hari sesudah haid
c. 6-11 hari sesudah haid
Telah dilakukan uji validitas oleh Puspita (2016)