Lampiran 2.

Permohonan menjadi respoonden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heny Dwi Mirawati
NIM : 19.12.2.149.101
Alamat : Desa Sidomulyo Kecamatan Jatirogo Kabupaten Tuban
No telepon : 082142957300

Adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan IIKNU Tuban bermaksud akan melaksanakan

penelitian yang berjudul “Pengaruh Pemberian Penyuluhan Kesehatan Terhadap
Pengetahuan Tentang Pemeriksaan Pap Smear Pada Wanita Usia Subur Di Wilayah Kerja
Puskesmas Jatirogo”. Penelitian ini merupakan bagian dari persyaratan untuk program pendidikan
sarjana saya di IIKNU Tuban. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang dapat merugikan
responden. Responden penelitian hanya akan mengisi lembar kuesioner. Kerahasiaan semua informasi
akan terjaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi responden,
maka tidak ada ancaman bagi anda maupun keluarga. Jika anda bersedia menjadi responden, maka saya
mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab
pertanyaan yang saya sertakan. Atas perhatian dan kesediannya menjadi responden saya ucapkan
terimakasih.

Tuban, - - 2023
Peneliti

Heny Dwi Mirawati

Lampiran 3. Persetujuan menjadi respoonden
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................
Usia : ................tahun
Alamat : ...................................................................................

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dalam keadaan sadar, jujur, dan tidak ada
paksaan dalam penelitian dari:
Nama : Heny Dwi Mirawati
NIM : 19.12.2.149.101
Judul : Pengaruh Pemberian Penyuluhan Kesehatan Terhadap Pengetahuan Tentang
Pemeriksaan Pap Smear Pada Wanita Usia Subur Di Wilayah Kerja Puskesmas
Jatirogo.
Setelah membaca informasi tentang penelitian yang akan dilakukan, tanpa paksaan dari pihak
manapun saya bersedia menjadi responden penelitian. Saya mengetahui tidak ada risiko yang
membahayakan dalam penelitian ini, jaminan kerahasiaan data akan dijaga dan juga memahami manfaat
penelitian ini bagi pelayanan keperawatan.
Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, - - 2023

(......................................)
Lampiran 5. Kisi kisi
KISI-KISI PENYUSUNAN
INSTRUMENPENGUMPULAN DATA
Topik Perntanyaan No Soal Kunci jawaban
Pengertian pas smear 1, 2, 3 b, b, s
Tujuan pemeriksaan pap
4, 5, 6 b, s, b
smear
Indikasi pemeriksaan
7 b
pap smear
Syarat dilakukan
8, 9 s, b
pemeriksaan pap smear
Persiapan sebelum
10, 11 s, b
pemeriksaan pap smear
Waktu dan frekuensi
12, 13 s, b
pemeriksaan pap smear
Tempat pelayanan
14, 15 b, b
pemeriksaan pap smear
Lampiran 6. Lembar Observasi
Formulir penelitian : Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Terhadap Pengetahuan Tentang
Pemeriksaan Pap Smear Pada Wanita Usia Subur Di Wilayah Kerja Puskesmas Jatirogo.

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENYULUHAN KESEHATAN TERHADAP

PENGETAHUAN TENTANG PEMERIKSAAN PAP SMEAR PADA WANITA USIA
SUBUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS JATIROGO

A. Data Umum Responden

1. Inisial Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Usia Perkawinan :
B. Kuesioner Minat Pemeriksaan Pap Smear
Berilah tanda Cek List (√) pada kolom jawaban yang tersedia

Jawaban
No Minat Pap Smear
Benar Salah
Pemeriksaan pap smear dilakukan untuk menguji
1. ketidaknormalan sel pada mulut rahim.

Pemeriksaan pap smear untuk mengetahui keganasan

2.
sel pada mulut rahim.
Pap smear adalah pemeriksaan yang susah dilakukan
3.
dan sangat menyakitkan.
Pap smear bertujuan untuk mengetahui keganasan sel
4.
kanker.
Pap smear merupakan pemeriksaan yang diakukan
5. pada wanita yang sudah mengalami
kanker rahim.
Pemeriksaan pap smear bertujuan untuk membantu
6. mendiagnosis adanya proses peradangan serta
mengetahui penyebabnya.
Orang yang sering mengalami infeksi daerah kelamin
7.
tidak perlu melakukan pemeriksaan pap smear.
Bahan pemeriksaan pap smear berasal dari dalam
8.
rahim.
Waktu pengambilan apusan pap smear dilakukan
9. setelah haid hari ketujuh sampai dengan masa pra
menstruasi.
 Waktu terbaik dalam pemeriksaan pap smear adalah
10.
setelah berhubungan seksual.
Tidak menggunakan pembasuh antiseptik atau sabun
11. antiseptik di sekitar vagina selama 72 jam sebelum
pemeriksaan.
Perempuan usia 70 tahun tidak perlu melakukan
12.
pemeriksaan pap smear.
Perempuan usia 21-29 tahun yang sudah melakukan
13. hubungan seksual aktif sebaiknya melakukan
pemeriksaan pap smear rutin setiap satu tahun sekali.
Bidan tidak boleh melakukan pemeriksaan pap
14.
smear.
Pemeriksaan pap smear boleh dilakukan di dokter
15. umum yang telah memiliki peralatan pemeriksaan
pap smear.
Jumlah skor hasil