LAMPIRAN

Lampiran 1
La

SURAT PENGAMBILAN DATA

la
 Lampiran 2

LEMBAR JADWAL PENELITIAN

Bulan
No Kegiatan
Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust
Penentuan
1
Masalah
Studi
2
Pendahuluan
Penyusunan
3
Proposal
Ujian Tugas
4 Pengembangan
Proposal
5 Revisi Proposal
Seminar
6
Proposal
7 Revisi Proposal
Pengambilan
8
Data
Penyusunan
9
Laporan
10 Seminar Hasil
Penyerahan
11
Proposal
Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDAN

Kepada:

Yth. Calon Responden Penelitian

Di Kabupaten Temanggung

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program

Sarjana Terapan kebidanan Poltekkes Kemenkes Semarang.

Nama : Rofyatus Sarofah

NIM : P1337424519063

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor yang berhubungan

dengan kelengkapan imunisasi dasar”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan
akibat yang merugikan bagi ibu sebagai responden, kerahasiaan semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian.

Kami mohon kesediaan ibu untuk menandatangani lembar persetujuan dan

menjawab pertanyaan-pertanyaan kuesioner yang disertakan. Atas perhatian dan
kesediaan ibu sebagai responden kami mengucapkan terimakasih.

Temanggung, 2020

Pelaksana Studi Kasus

Rofyatus Sarofah
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama ibu :

Tanggal lahir/Umur ibu :

Umur Anak :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian berjudul

“Faktor yang Mempengaruhi Kelangkapan Imunisasi Dasar pada baduta” yang

dilakukan oleh Rofyatus Sarofah sebagai Mahasiswi Program Studi Sarjana

Terapan Kebidanan Magelang Poltekkes Kemenkes Semarang. Pernyataan ini

disetujui setelah peneliti menjelaskan mengenai keperluan penelitian yang akan

dilakukannya. Adapun bentuk kesediaan saya dalam penelitian ini dengan mengisi

angket sesuai tanggapan saya mengenai faktor yang mempengaruhi terhadap

kelengkapan imunisasi dasar.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan tanpa paksaan. Saya memahami

keikut sertaan ini tidak akan memberikan manfaat pada pengembangan ilmu

pengetahuan.

Magelang, April 2020

Responden

(…………………….)
Lampiran 5

PERMOHONAN UJI VALIDITAS

Kepada

Yth .................................

Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rofyatus Sarofah

NIM : P1337424519063

Kelas : Eugenia 5

Judul Penelitian : Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan

Imunisasi Dasar Pada Baduta

Tujuan Penelitian :

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui faktor pengetahuan, keyakinan ibu, dukungan

tenaga kesehatan, dan dukungan keluarga yang berhubungan dengan
kelengkapan imunisasi dasar.

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan faktor tingkat pengetahuan tentang imunisasi

b. Mendeskripsikan faktor keyakinan

c. Mendeskripsikan faktor dukungan keluarga

d. Mendeskripsikan faktor dukungan tenaga kesehatan

e. Menganalisa hubungan pengetahuan ibu dengan kelengkapan

imunisasi dasar.

f. Menganalisa hubungan keyakinan dengan kelengkapan imunisasi

dasar.
 g. Menganalisa hubungan dukungan tenaga kesehatan dengan
kelengkapan imunisasi dasar

h. Menganalisis hubungan dukungan keluarga dengan kelengkapan

imunisasi dasar

Dengan ini, saya mohon bantuan Ibu untuk meninjau lembar kuesioner penelitian

saya sebagai bukti uji validitas dan pelaksanaan penelitian tersebut.

Demikian surat ini disampaikan, atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Magelang, April 2020

Mahasiswa

Rofyatus Sarofah
NIM.P1337424519063
Lampiran 6
LEMBAR UJI VALIDITAS

Judul : Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar

pada Baduta
Nama : Rofyatus Sarofah
NIM : P1337424519063
Institusi : Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan Magelang Poltekkes
Kemenkes Semarang
Nama Penguji :
Jabatan :
Petunjuk : Mohon diisi sesuai tanggapan ibu

A. Struktur Kuesioner
1. Susunan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Sistematika
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Komentar Umum
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..............................................................................................................
Magelang, 23 April 2020

Penguji
Lampiran 7

LEMBAR KUESIONER

1. Bacalah dengan teliti pertanyaan sebelum Anda menjawab pertanyaan.

2. Pilihlah salah satu jawaban yang Anda anggap paling sesuai seperti yang
telah digambarkan oleh pertanyaan yang tersedia.
3. Berilah tanda centang (√) pada salah satu pilihan yang tertera di belakang
pertanyaan untuk menunjukan jawaban yang saudara pilih.
4. Pilihan jawaban adalah YA atau TIDAK

Identitas responden

1. Nama inisial :
2. Alamat :
3. Umur ibu :
4. Pekerjaan ibu :
5. Umur anak :

BAGIAN I : PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI

Pertanyaan Benar Salah

1. Imunisasi adalah upaya untuk meningkatkan kekebalan

secara aktif terhadap suatu penyakit
2. Bayi umur 0-23 bulan harus diberikan imunisasi dasar
lengkap
3. Imunisasi dasar lengkap terdiri dari DPT dan polio

4. Imunisasi HB 0 diberikan pada bayi usia 0-7 hari

5. Imunisasi HB0 untuk mencegah penyakit Hepatitis B

6. Imunisasi BCG diberikan pada bayi usia 1 bulan

7. Imunisasi BCG untuk mencegah penyakit TBC

8. Imunisasi DPT diberikan pada bayi usia 2, 3, 4 bulan

9. Imunisasi DPT untuk mencegah penyakit Difteri,

Batuk 100 hari (Batuk rejan), dan Tetanus
 10. Salah satu efek samping Imunisasi DPT yaitu demam.

11. Imunisasi DPT diberikan melalui tetesan

12. Imunisasi Polio untuk mencegah penyakit

poliomyelitis
13. Imunisasi Polio diberikan pada usia 1,2 dan 3 bulan

14. Imunisasi polio diberikan melalui suntikan pada bayi

usia 4 bulan
15. Imunisasi MR atau Campak diberikan pada bayi usia 9
bulan
16. Imunisasi MR untuk mencegah penyakit campak

17. Imunisasi campak diberikan sebanyak 2 kali

18. Imunisasi campak diberikan melalui suntikan bagian

atas lengan tangan kiri bayi
19. Imunisasi polio bisa menyebabkan demam setelah
imunisasi

BAGIAN II : KEYAKINAN
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi BCG dapat mencegah

penyakit TBC?

2 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi Hepatitis B dapat

mencegah penyakit Hepatitis B?

3 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi DPT dapat mencegah

penyakit Difteri, Batuk 100 hari (batuk rejan), dan
Tetanus?

4 Apakah ibu yakin bahwa vaksin HiB dapat mencegah

penyakit infeksi seperti meningitis?

5 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi Polio dapat mencegah

penyakit Polio

6 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi Campak dapat

mencegah penyakit Campak?
BAGIAN III : DUKUNGAN KELUARGA

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

A. DUKUNGAN INFORMASIONAL
1 Suami memberikan informasi kepada ibu tentang jenis
imunisasi dasar yang dibutuhkan oleh anak (selain tenaga
kesehatan)

2 Ibu mendapatkan informasi dari suami tentang masalah

kesehatan yang terjadi jika bayi tidak mendapatkan
imunisasi dasar

3 Ibu memperoleh informasi dari suami tentang reaksi yang

biasa terjadi setelah anak mendapat imunisasi

B. DUKUNGAN PENGHARGAAN/PENILAINAN
4 Suami menyediakan waktu untuk mendampingi ibu
membawa anaknya melaksanakan imunisasi di setiap bulan

5 Saudara menyediakan waktu untuk mendampingi ibu

membawa anaknya melaksanakan imunisasi di setiap bulan

6 Ibu selalu diberikan waktu dari suami agar dapat membawa

anaknya imunisasi ke posyandu

7 Ibu selalu diberikan waktu dari saudara agar dapat

membawa anaknya imunisasi ke posyandu

8 Suami selalu memberikan pujian dan perhatian kepada ibu

saat anaknya sudah mendapatkan imunisasi dasar

C. DUKUNGAN INSTRUMENTAL
9 Suami selalu menyediakan uang yang cukup untuk
keperluan imunisasi anaknya setiap bulan

10 Saudara selalu menyediakan uang yang cukup untuk

keperluan imunisasi anaknya setiap bulan

D. DUKUNGAN EMOSIONAL
11 Suami selalu mengingatkan ibu untuk membawa anaknya
 imunisasi sesuai jadwal imunisasi yang dibutuhkan.

12 Saudara selalu mengingatkan ibu untuk membawa anaknya

imunisasi sesuai jadwal imunisasi yang dibutuhkan

11 Suami selalu melibatkan ibu dalam mengambil keputusan

untuk melaksanakan imunisasi dasar pada anaknya

14 Suami selalu memberikan perhatian ketika anaknya sakit

setelah mendapatkan imunisasi

15 Saudara selalu memberikan perhatian ketika anaknya sakit

setelah mendapatkan imunisasi

BAGIAN IV : DUKUNGAN TENAGA KESEHATAN

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

A. DUKUNGAN INFORMASIONAL
1 Bidan memberikan penyuluhan tentang imunisasi dasar
lengkap

2 Bidan memberitahukan ibu jadwal pelayanan imunisasi ?

3 Bidan memberitahukan tentang pentingnya imunisasi dasar

pada bayi

B. DUKUNGAN PENGHARGAAN/PENILAINAN
4 Apakah bidan memberikan pelayanan imunisasi secara
baik dan ramah pada ibu dan bayi

5 Apakah bidan selalu memberikan pelayanan yang

memuaskan

C. DUKUNGAN INSTRUMENTAL
6 Apakah Imunisasi di puskesmas gratis, hanya membayar
pendaftaran saja?

7 Apakah Imunisasi di posyandu gratis?

8 Apakah imunisasi di klinik bidan atau dokter anak di

gratiskan ?

D. DUKUNGAN EMOSIONAL
9 Apakah bidan datang ke rumah ibu, apabila terlambat
 imunisasi ?

10 Apakah kader datang ke rumah ibu, apabila terlambat

imunisasi ?

11 Apakah bidan selalu memastikan bahwa bayi ibu

mendapatkan imunisasi dasar lengkap sebelum berusia 1
tahun?

12 Apabila tidak datang imunisasi , apakah bidan mendatangi

rumah ibu?
 Lampiran 8

LEMBAR BIMBINGAN

Nama : Rofyatus Sarofah

NIM : P1337424519063

Kelas : Eugenia 5
Judul Skripsi : Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan
Imunisasi Dasar Pada Baduta
Pembimbing 1 : Munayarokh, S.Pd,.STr.Keb,.M.Kes

Pembimbing 2 : Herlina Tri Damailia, SKM,.M.Kes

No Hari, Materi Rekomendasi Tanda Tangan

Tanggal
14 1 Mei 2020 Bab 1-3 - Pada sampel menggunakan total Herlina Tri Damailia,
sampling SKM,.M.Kes
- Menggunakan Homogenitas

15 1 Mei 2020 Bab 1-3 Munayarokh,

S.Pd,.STr.Keb,.M.Kes

16 18 Mei 2020 Bab 1-3 - Pengambilan sampel 20 responden Herlina Tri Damailia,
- Cek teknik analisa univariat dan SKM,.M.Kes
bivariatnya

17 27 Mei 2020 Bab 1-3 - Sampel dan teknik sampling Herlina Tri Damailia,
menggunakan teknik apa SKM,.M.Kes
- Teknik analisa bivariat menggunakan
wilcoxon
18. 27 Mei 2020 Bab 1-3 - Lanjut konsulkan bab 4 dan 5 Munayarokh,
S.Pd,.STr.Keb,.M.Kes

19 28 Mei 2020 Bab 1-3 Herlina Tri Damailia,

SKM,.M.Kes
20 3 Juni 2020 Bab 1-3 - Lanjut ke bab 4 dan 5 Herlina Tri Damailia,
SKM,.M.Kes
21 15 Juni 2020 Bab 1-5 - Analisa bivariate menggunakan Herlina Tri Damailia,
spearmen SKM,.M.Kes
22 25 Juni 2020 Bab 1-5 Herlina Tri Damailia,
SKM,.M.Kes
23 25 Juni 2020 Bab 1-5 Bu Munayarokh

24 02 Juli 2020 Bab 1-5 - Perbaiki Lembar persetujuan Herlina Tri Damailia,
- Perbaiki lembar persembahan SKM,.M.Kes
- Bab 3 disesuaikan dengan hasil
- Pada bab 3 sub bab analisa bivariat
diberikan tabel koefisisen korelasi
- Penggunaan kata pada analisa
univariat diperbaiki
- Penggunaan kata pada analisa bivariat
diperbaiki
25 03 Juli 2020 Bab 1-5 - Cari pemilihan kata untuk analisa Herlina Tri Damailia,
bivariat untuk prosentase dibuku SKM,.M.Kes
sugiyono
- Membuat abstrak
- Membuat Power Point Presentasi
26 07 Juli 2020 Bab 1-5 Herlina Tri Damailia,
dan Ppt SKM,.M.Kes
27 09 Juli 2020 Bab 1-5 - Halamn persetujuan Herlina Tri Damailia,
- Pada abstrak diberi nilai koefisien tiap SKM,.M.Kes
variabel
- Penulisan frekuensi dan koefisien
korelasi
27 09 Juli 2020 ACC SEMHAS Herlina Tri Damailia,
SKM,.M.Kes
29 09 Juli 2020 Bab 1-5 ACC SEMHAS Munayarokh,
S.Pd,.STr.Keb,.M.Kes

30 29 Juli 2020 Revisi 1. Bab 1 pada tujuan khusus Munayarokh,

pasca dijabarkan S.Pd,.STr.Keb,.M.Kes
seminar
2. Tingkat pengetahuan di
hasil Herlina Tri
Bab 1-5 tambahkan menjadi tingkat
pengetahuan tentang imunisasi Damailia,
SKM,.M.Kes
3. Keaslian penelitian, hasil
penelitian dicantumkan Christin Hiyana T D,
4. Pada bab 3 pada DO berapa nilai S.SiT,.M.Kes
median dan di dapat dari mana?
Nilai median didapat dari uji
normalitas data, karena data
tidak normal, non parametrik
 maka dilakukan normalitas
untuk mengetahui nilai median
untuk factor keyakinan, dukunag
keluarga dan dukungan tenaga
kesehatan.

5. Penghitungan sample size

6. Uji validitas dicantumkan
masukan pada saat validitas
7. Cek kembali distribusi frekuensi
pada pertanyaan kuesioner
8. Pembahasan perhatikan kalimat
dan jangan asal tempel teori
9. Keterbatasan diperbaiki
10. Kesimpulan hanya dicantumkan
hasil p value dan koefisien
korelasinya saja.
11. Penghitungan sample size
12. Menyertakan data asli
31 25 Agustus Pasca Munayarokh,
2020 sidang S.Pd,.STr.Keb,.M.Kes
semhas
bab 1-5 Herlina Tri
Damailia,
SKM,.M.Kes

32 26 Agustus Pasca 1. Abstrak ditambahkan materi Christin Hiyana T D,

2020 sidang
semhas 2. Pada keaslian penelitian dalam S.SiT,.M.Kes
bab 1-5 hasil dicantumkan angka
3. Tujuan kelnegkapan imunisasi
4. Masukan kuesioner dicantumkan
5. Pembahasan ditambah jurnal
33 07 Bab 1-5 Christin Hiyana T D,
September ACC S.SiT,.M.Kes
2020