Lampiran

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Juliana Kaitjily
NIM : P07124223081
Adalah mahasiswa Program Studi Profesi Sarjana Terapan Kebidan, akan melakukan
penelitian dengan judul : “Fakto-faktor Yang Berhubungan Dengan Minat Wanita Usia
Subur Dengan Pemeriksaan IVA di Puskesmas Pembantu Takmung
Untuk maksud diatas, saya mohon kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian
tersebut.
Adapun hal – hal yang perlu ibu ketahui adalah :
1.Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui fator-faktor yang berhubungan dengan
minat Wanita usia subur melakukan pemeriksaan IVA. Pemeriksaan IVA adalah
pemeriksaan dengan cara mengamati serviks yang telah diolesi dengan asam asetat atau
asam cuka (3-5%).
2. Manfaat penelitian ini adalah dapat menambah informasi kepada ibu terkait deteksi
dini kanker serviks dan diharapkan meningkatkan kesadaran ibu untuk melakukan deteksi
dini kanker serviks terutama dengan metode IVA .
3. Indentitas ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti dan kerahasiaan informasi
yang diberikan ibu dijamin oleh peneliti.
4. Jika ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan dan
mengisi kuesioner yang telah saya siapkan, dan jika keberatan ibu tidak akan dipaksa
menjadi responden dalam penelitian ini.

Takmung, Februari 2024

Peneliti

Juliana Kaitjily
Lampiran

LEMBAR KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh
saudari Juliana Kaitjily dengan judul “ Faktor-faktor yang berhubungan dengan minat
wanita usia subur melakukan pemeriksaan IVA di Puskesmas Pembantu Takmung,
Klungkung
Nama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpatisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka
saya dapat mengundurkan sewaktu - waktu tanpa sanksi apapun.

Takmung, Februari 2024

Responden

(………………………)
Lampiran
KUESIONER
Faktor-faktor yang berhubungan dengan minat
wanita usia subur untuk melakukan pemeriksaan Inspeksi Visual Asam
Asetat di Puskesmas Pembantu
Takmung

IDENTITAS RESPONDEN

1. No. Responden : (diisi peneliti)

2. Nama :
3. Umur : 20-30 tahun ≤ 20 dan ≥35 tahun
4. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
6. Pendapatan : <Rp.2.000.000,- >Rp.2.000.000.,
7. Apakah sudah pernah mendengar informasi mengenai pemeriksaan IVA?
Ya
Tidak Pernah
8. Informasi tersebut didapatkan melalui : Penyuluhan dari puskesmas
Keluarga Internet Brosur Lain lain...........................

PETUNJUK PENGISIAN
1. Mohon dibaca dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu.
2. Isilah pertanyaan pada tempat/kolom yang telah disediakan
3. Berilah tanda check list (√) pada kolom yang menurut anda benar: SS (Sangat Setuju),
S (Setuju), TS (Tidak Setuju), dan STS (Sangat Tidak Setuju).

✓ Sangat Setuju : Jika pernyataan di bawah sangat sesuai dengan yang Ibu rasakan.

✓ Setuju : Jika pernyataan di bawah sesuai dengan yang Ibu rasakan

✓ Tidak Setuju : Jika pernyataan di bawah tidak sesuai dengan yang Ibu rasakan.

✓ Sangat Tidak Setuju : Jika pernyataan di bawah sangat tidak sesuai dengan yang Ibu
rasakan.
 KUESIONER MINAT WANITA USIA SUBUR TERHADAP PEMERIKSAAN
INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT

NO PERTANYAAN SS S TS STS
1. Saya pernah melakukan pemeriksaan IVA sebelumnya

2. Saya Pernah mendaftarkan diri sendiri untuk

pemeriksaan IVA ke puskesmas

3. Saya melakukan pemeriksaan IVA secara rutin dan

berkesinambungan

4. Saya melakukan tes IVA karena tidak memalukan bagi

saya

5. Saya merasa Nyaman Ketika melakukan pemeriksaan

IVA

6. Saya melakukan pemeriksaan IVA karena pemeriksaan

IVA sangat cepat dilakukan dan tidak sakit

7. Melakukan pemeriksaan IVA membuat sy mengetahui

Kesehatan alat reproduksi saya

8. Saya akan melakukan pemeriksaan IVA meskipun

keluarga saya tidak mempunyai Riwayat penyakit
kanker leher Rahim

9. Saya akan melakukan pemeriksaan IVA ,jika saya

memiliki tanda dan gejala kanker leher rahim

10. Saya akan melakukan pemeriksaan IVA,meskipun

pemeriksaan itu di daerah kewanitaan saya

11. Saya Melakukan tes IVA,karena dapat menghindari diri

dari masalah penyakit kanker leher rahim

12. Saya melakukan tes IVA,karena bermanfaat untuk

mengetahui Kesehatan reproduksi saya

13. Saya melakukan tes IVA karena dapat menyelamatkan

hidup saya

14. Saya melakukan tes IVA karena sangat baik untuk

Kesehatan saya

15. Saya melakukan tes IVA karena dapat mengetahui dan

mendeteksi sejak dini kanker leher rahim
 KUESIONER DUKUNGAN SUAMI DALAM PEMERIKSAAN IVA

NO PERTANYAAN SS S TS STS
1. Keluarga saya memperhatikan keadaan saya ketika akan
mengikuti pemeriksaan IVA membuat saya merasa lebih baik
2. Saya berfikir bahwa suami saya siap membiayai saya untuk
melakukan pemeriksaan IVA
3. Kehadiran suami membuat saya menjadi lebih baik dan
semangat untuk mengikuti pemeriksaan IVA
4. Suami menyakinkan saya untuk mengikuti pemeriksaan IVA
membuat saya merasa nyaman.
5. Suami memberikan hadiah kesukaan saya apabila melakukan
pemeriksaan IVA membuat saya merasa senang.
6. Suami saya bersedia mendengarkan dan menanggapi keluh
kesah saya selama pemeriksaan IVA
7. Suami saya bersedia menemani saya apabila melakukan
pemeriksaan IVA
8. Saya merasa Suami selalu menyemangati saya untuk
melakukan pemeriksaan IVA
9. Suami saya bersedia menemani saya selama pemeriksaan
IVA membuat saya merasa tidak sendiri
10. Suami saya memberi nasihat kepada saya pentingnya
melakukan pemeriksaan IVA membuat saya merasa senang
 KUESIONER DUKUNGAN SUAMI DALAM PEMERIKSAAN IVA
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang ibu yakinin dibawah ini:
1. YA
2. TIDAK

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Keluarga saya memperhatikan keadaan saya ketika akan
mengikuti pemeriksaan IVA membuat saya merasa lebih baik
2. Saya berfikir bahwa suami saya siap membiayai saya untuk
melakukan pemeriksaan IVA
3. Kehadiran suami membuat saya menjadi lebih baik dan
semangat untuk mengikuti pemeriksaan IVA
4. Suami menyakinkan saya untuk mengikuti pemeriksaan IVA
membuat saya merasa nyaman.
5. Suami memberikan hadiah kesukaan saya apabila melakukan
pemeriksaan IVA membuat saya merasa senang.
6. Suami saya bersedia mendengarkan dan menanggapi keluh
kesah saya selama pemeriksaan IVA
7. Suami saya bersedia menemani saya apabila melakukan
pemeriksaan IVA
8. Saya merasa Suami selalu menyemangati saya untuk
melakukan pemeriksaan IVA
9. Suami saya bersedia menemani saya selama pemeriksaan
IVA membuat saya merasa tidak sendiri
10. Suami saya memberi nasihat kepada saya pentingnya
melakukan pemeriksaan IVA membuat saya merasa senang