DIABETIC QUESTIONNAIRE (To be completed by the Participant)

SOALSELIDIK KENCING MANIS (Untuk diisi oleh Orang Dilindungi)

Proposal Number/Nombor Cadangan : 10637684

Name/Nama : NORHANNIS BINTI MHD YUNUS
New NRIC No/Nombor KP Baru : 871129085900

1. When were you first diagnosed to be diabetic?

Bilakah kali pertama anda dikesan mengidap kencing manis?

Febuari 2015
2. Whom do you normally consult on your diabetes :-
Siapakah yang selalu anda rujuk mengenai kencing manis :-

(i) Name and address of doctor? / Nama dan alamat doktor tersebut?
Dr Zarul, Putra Medical Centre Sg Buloh
(ii) Date of last attendance? / Tarikh terakhir pertemuan anda?
August 2015
(iii) Frequency of attendance? / Kekerapan pertemuan?

Diabetic during pregnancy

3. Are you now on oral treatment? If so, please give name of the drug and dosage.
Adakah anda sedang menjalani rawatan secara pemakanan ubat? Jika ya, sila nyatakan nama
ubat / dadah dan jumlah serta kekerapan pengambilannya.

No
4. Are you now taking Insulin? If so, please give number of units per day.
Adakah anda mengambil insulin sekarang? Jika ya, sila nyatakan bilangan unit yang di ambil
dalam sehari.

No
5. Has you intake of Insulin or oral drugs varied during the last 2 years? If so, please give full details.
Adakah jumlah pengambilan insulin atau ubat / dadah berbeza dalam jangkamasa 2 tahun lepas?
Jika ya, sila berikan butiran penuh mengenainya.
No

6. How often do you test your blood or urine for sugar? Please give samples reading over the past 3 months.
Berapa kerapkah anda menjalani ujian darah atau air kencing untuk mengetahui kandungan gula?
Sila nyatakan contoh bacaan bagi 3 bulan lepas.

Last check after deliver baby -

60301011
 Date / Tarikh Reading / Bacaan
(i) blood / darah

(ii) urine / air kencing

7. Has any investigation been done eg. ECG, cholesterol test, kidney function test or etc. If yes, please give
all details including dated and results of the tests.
Adakah sebarang pemeriksaan dijalankan seperti ECG, ujian kolesterol, ujian fungsi buah pinggang dan
sebagainya. Jika ‘ya’, sila berikan butiran penuh termasuk tarikh dan keputusan ujian-ujian tersebut.

No
8. Since your treatment began, have you ever had a diabetic or Insulin coma requiring the assistance of
another person, hospital admission or intravenous glucose? If so, please give details including dates.
Sejak anda mula menjalani rawatan, pernahkah anda mengalami koma kencing manis atau insulin
yang memerlukan bantuan orang lain, kemasukan ke hospital atau suntikan glukos? Jika ada, sila
nyatakan butiran mengenainya termasuk tarikh.

Dimasuk kan hospital sebab mengandung nak check baby

9. Have you ever had :-
Pernahkah anda mengalami :-

(i) Problems with your vision? / Masalah dengan penglihatan anda?

Tiada, cuma rabun biasa

(ii) Circulatory problems with your legs? / Masalah dengan pergerakan kaki anda?

Tiada

10. Have you ever been told that your urine contains albumin / protein? If so, please give details including
dates.
Pernahkah anda diberitahu bahawa air kencing anda mengandungi albumin / protein? Jika ya, sila
nyatakan butiran mengenainya termasuk tarikh.

Tak pernah

I declare that the answers I have given are, to the best of my knowledge, true and that I have not withheld
any material information that may influence the assessment or acceptance of this proposal.
I agree that this form will constitute part of my proposal for Family Takaful and that failure to disclose
any material facts known to me may invalidate the contract.

Saya bersetuju bahawa jawapan yang telah saya berikan adalah, sepanjang pengetahuan saya, benar dan saya
tidak menyembunyikan sebarang maklumat penting yang mungkin akan mempengaruhi penilaian atau
penerimaan cadangan takaful ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan menjadi sebahagian dari borang
cadangan untuk Takaful Keluarga dan kegagalan untuk mendedahkan sebarang maklumat penting yang saya
ketahui berkemungkinan membatalkan kontrak takaful tersebut.

Signed by/Ditandatangani oleh : Date/Tarikh : 29/11/2017