DAFTAR TILIK KONSELING KB

Nama Dokter :
Tanggal :
No. KEGIATAN SKOR BOBOT Nilai
1. “Sa”: Sapa dan Salam 0 1 2
Memperkenalkan identitas pemeriksa dan
mengucapkan salam dengan sopan.
“ Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr. F.
saya dokter yang bertugas di klinik ini. Ada yang
bisa saya bantu?”
2. Menanyakan/ mencocokkan data yang tertulis
pada surat rujukan dengan identitas pasien dan
pengantar
 Nama
 Usia:
 Pekerjaan:
 Tempat tinggal/alamat rumah
 No. Medrec

3. “T”: Tujuan
Menanyakan keluhan/tujuan yang menyebabkan
datang berobat.
KU: ingin menggunakan kontrasepsi.
4. Memahami kebutuhan dan keinginan klien.
 Kenapa Ibu ingin menggunakan kontrasepsi?
 Apakah klien apakah klien sudah memiliki
anak? Berapa jumlah anak?

5. Menanyakan riwayat penggunaan kontrasepsi

sebelumnya? Efektivitas? Keluhan/efek samping?
6. Menanyakan apakah klien telah memilih jenis
kontrasepsi? Jika belum, lakukan penapisan.
7. Memastikan klien tidak sedang hamil.
 Tidak sanggama sejak haid terakhir
 Sedang menggunakan alat kontrasepsi efektif
secara baik dan benar
 Dalam 7 hari pertama haid terakhir
 Dalam 4 minggu pascapersalinan
 Dalam 7 hari pascakeguguran
 Memberi ASI eksklusif dan belum haid
KONTRASEPSI HORMONAL
Menanyakan serta mencatat pertanyaan-
pertanyaan untuk menentukan apakah kliencocok
untuk memakai kontrasepsi hormonal.
 Apakah menyusui dan < 6 minggu
pascapersalinan?
 Apakah klien seorang perokok berat?
 Apakah mengalami perdarahan pervaginam
bercak antara haid setelah senggama?
 Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata?
 Apakah pernah nyeri kepala hebat atau
gangguan visual?
 Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha
atau dada, atau tungkai bengkak (edema)?
 Apakah pernah mengalami tekanan darah >
160 mmhg (sistolik) atau > 90 mmhg
(diastolik)?
 Apakah ada masa atau benjolan payudara?
 Apakah klien sedang mengkonsumsi obat-
obatan anti kejang (epilepsi)?

AKDR/IUD
Menanyakan serta mencatat pertanyaan-
pertanyaan untuk menentukan apakah kliencocok
untuk memakai AKDR.
 Apakah klien (pasangan) mempunyai multiple
sex partner?
 Apakah pernah mengalami IMS?
 Apakah pernah mengalami kehamilan ektopik
atau radang panggul?
 Apakah pernah mengalami haid banyak ( >1-2
pembalut setiap 4 jam)?
 Apakah pernah mengalami haid lama ( > 8
hari )?
 Apakah pernah mengalami dismenorea berat
yang membutuhkan analgetika dan/atau
istirahat baring?
 Apakah pernah mengalami
perdarahan/perdarahan bercak antara haid atau
setelah senggama?
 Apakah pernah mengalami penyakit jantung
vaskular atau kongenital?
Jika seluruhnya tidak dan tidak dicurigai adanya
kehamilan, maka dapat diteruskan dengan
pemeriksaan.
 PEMERIKSAAN STATUS FISIK
19. Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan
tempat periksa dan membina sambung rasa
20. Memberikan instruksi dengan sopan agar penderita
untuk berbaring dan membuka baju
21. Melakukan pemeriksaan fisik sesuai kasus.
 Tanda vital (T, N, R, S): normal
 BB =
 Kepala:
 Leher:
 Thorax:
 Abdomen
 Ekstremitas:

22 “U”: Uraikan
Uraikan jenis kontrasepsi yang paling mungkin.
Menjelaskan keuntungan dan kerugian dari
penggunaan jenis kontrasepsi tersebut.
Menjelaskan efek samping penggunaan
kontrasepsi.
“Tu”: Bantu.
Bantulah klien menentukan pilihannya.
Mempersilakan pasien untuk mengajukan
pertanyaan.
“J”: Jelaskan
Menjelaskan prosedur penggunaan kontrasepsi
yang dipilihnya (atau prosedur pemasangan
AKDR), jika klien belum mendapatkan penjelasan
sebelumnya.
“U”: Kunjungan ulang
Memberitahukan jadwal kunjungan/pertemuan
berikutnya.
TOTAL

Instruktur :
Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan, tetapi tidak sempurna
2 : dilakukan dengan benar

NILAI = TOTAL NILAI x100

50