PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

UPTB. PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA

KECAMATAN SERUYAN TENGAH
Jln. Tajadis Kusuma Rantau Pulut

FORMULIR PERMINTAAN ALKON

No.

Kepada

Yth.Kepala UPTB. PP dan KB

Kecamatan Seruyan Tengah
di -
Rantau Pulut

Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan PRA. K.SG dan KS, I
selama 3 Bulan dari Maret s/d Mei Tahun 2021 sebagaimana berikut :

Rata-rata Tingkat Keadaan Jumlah Jumlah Harga Harga

No. Jenis Alkon Pengeluaran Persediaan Stock Permintaan Permintaan Satuan Satuan
Bulanan Min Max saat ini Minimum Pemesanan Alkon (Rp)
(Rp)
1. Pil
-Pil Kombinasi I
2. Suntikan
Suntik KB 3 bln
3. Implant
Sino Implant
Implantnon
Indoplant
4. IUD
Copper T
Non Copper T
5. Kondom

Demikian kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

………………,………………2021
Mengetahui
PLKB Desa,……………………… Pimpinan Klinik KB

NIP.
Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II

ALPIAN NOR,SKM
NIP.19760705 199503 1 003