FORMULIR PERMINTAAN ALKON

No.

Kepada

Yth. Pimpinan Klinik PLKB Kab Seruyan

di -
Kuala Pembuang

Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan PRA. K.SG dan KS, I selama 3
Bulan dari Agustus s/d Oktober Tahun 2019 sebagaimana berikut :

Rata-rata Tingkat Keadaa Jumlah Jumlah Harga Harga

No. Jenis Alkon Pengeluara Persediaa n Stock Permintaa Permintaan Satuan Satuan
n Bulanan n saat ini n Pemesanan Alkon (Rp)
Min Ma Minimum (Rp)
x
1. Pil
- Pil Kombinasi
I
2. Suntikan
- Suntik KB 3
bln
3. Implant
- Sino Implant
- Implantnon
- Indoplant
4. IUD
- Copper T
- Non Copper T
5. Kondom

Demikian kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

......................,...................................2019

Mengetahui,

PLKB Desa........................... Pimpinan Klinik KB

......................................
NIP. 196407
12
200112
Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II 2 001

ALPIAN NOR,SKM
NIP.19760705 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
UPTB. PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN SERUYAN

FORMULIR PERMINTAAN ALKON

No.

Kepada

Yth.Kepala UPTB. PP dan KB

Kabupaten Seruyan
di -
Kuala Pembuang

Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan PRA. K.SG
dan KS, I selama 3 Bulan dari Agustus s/d Oktober Tahun 2019 sebagaimana berikut :

Rata-rata Tingkat Keadaa Jumlah Jumlah Harga Harga

No Jenis Alkon Pengeluar Persediaa n Stock Perminta Permintaa Satua Satua
. an n saat ini an n n n (Rp)
Bulanan Mi Ma Minimum Pemesan Alkon
n x an (Rp)
1. Pil
- Pil
Kombina
si I
2. Suntikan
- Suntik KB
3 bln
3. Implant
- Sino
Impla
nt
- Implantno
n
- Indoplant
4. IUD
- Copper T
- Non
Copp
er T
5. Kondom

Demikian kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasi

......................,...................................20
19

Mengetahui,

Pimpinan Klinik KB

...................................... NIP. 19640712 200112 2 001

 FORMULIR PERMINTAAN ALKON
No.

Kepada

Yth. Pimpinan Klinik PLKB Kab.Seruyan

di -
Kuala Pembuang

Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan PRA. K.SG dan KS, I selama 3
Bulan dari Agustus s/d Oktober Tahun 2019 sebagaimana berikut :

Rata-rata Tingkat Keadaa Jumlah Jumlah Harga Harga

No. Jenis Alkon Pengeluara Persediaa n Stock Permintaa Permintaan Satuan Satuan
n Bulanan n saat ini n Pemesanan Alkon (Rp)
Min Ma Minimum (Rp)
x
1. Pil
- Pil Kombinasi
I
2. Suntikan
- Suntik KB 3
bln
3. Implant
- Sino Implant
- Implantnon
- Indoplant
4. IUD
- Copper T
- Non Copper T
5. Kondom

Demikian kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

......................,...................................2019

Mengetahui,

PLKB Desa........................... Pimpinan Klinik KB

......................................
NIP. 196407
12
200112
Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II 2 001

ALPIAN NOR,SKM
NIP.19760705 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
UPTB. PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN SERUYAN

FORMULIR PERMINTAAN ALKON

No.

Kepada

Yth.Kepala UPTB. PP dan KB

Kabupaten Seruyan
di -
Kuala Pembuang

Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan PRA. K.SG
dan KS, I selama 3 Bulan dari Agustus s/d Oktober Tahun 2019 sebagaimana berikut :

Rata-rata Tingkat Keadaa Jumlah Jumlah Harga Harga

No Jenis Alkon Pengeluar Persediaa n Stock Perminta Permintaa Satua Satua
. an n saat ini an n n n (Rp)
Bulanan Mi Ma Minimum Pemesan Alkon
n x an (Rp)
1. Pil
- Pil
Kombina
si I
2. Suntikan
- Suntik KB
3 bln
3. Implant
- Sino
Impla
nt
- Implantno
n
- Indoplant
4. IUD
- Copper T
- Non
Copp
er T
5. Kondom

Demikian kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasi

......................,...................................20
19

Mengetahui,

Pimpinan Klinik KB

...................................... NIP. 19640712 200112 2 001