PENETAPAN HPS DAN SPESIFIKASI TEKNIS

BELANJA …............................................

Nomor : /Pen.HPS/......./I/2022
Tanggal : …...............................

Dengan ini PA/KPA bertindak selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ……………………………… Sub Kegiatan …………………………….. pada
…………………….. Kabupaten Lingga Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk Belanja ……………….. sejumlah Rp. ………………,-
(…………………………………..) dengan rincian sebagai berikut:

HARGA
NO. URAIAN BARANG/JASA VOLUME JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

1 HALOPERIDOL INJEKSI - - 10 Buah -

Yang Menetapkan,
PA/KPA selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………….
NIP………………………..
 LAMPIRAN PENETAPAN HPS DAN SPESIFIKASI TEKNIS

SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN/BELANJA …......................

NO. URAIAN BARANG/JASA SPESIFIKASI TEKNIS

1 HALOPERIDOL INJEKSI -

Yang Menetapkan,
PA/KPA selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………….
NIP………………………..
 Penuba, 23 Juni 2022

Nomor : 003/SPPB/PKM-PNB/VI/2022 Kepada

Sifat : Segera Plt. Kasubbag Pengelolaan Pengadaan
Perihal : Permohonan Pengadaan Barang/Jasa Barang/Jasa Kabupaten Lingga
di -
Daik Lingga

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa dalam anggaran kapitasi JKN UPT Puskesmas Penuba,
maka kami harapkan Saudara dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa dibawah ini dikarenakan ketersediaan barang
tersebut belum mencukupi kebutuhan untuk pelayanan dipuskesmas :

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 Buah
2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 Buah
3 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 Buah
4 PARACETAMOL INFUS 10 Buah
5 VENTOLIN NEBULES 60 Buah
6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 Buah

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Puskesmas Penuba

HERMAN, S.Kep
NIP. 19810831 200502 1 002
 Daik Lingga, 24 Juni 2022

Nomor : 003/PB-PBJ/PKM-PNB/VI/2022 Kepada Yth

Sifat : Segera APOTEK KIMIA FARMA
Perihal : Pesanan Barang di -
Dabo Singkep

Sehubungan dengan Pengadaan Barang yang didanai oleh Anggran Kapitasi JKN UPT Puskesmas Penuba, Untuk keperluan Kegiatan
Pelayanan Kesehatan kami harapkan Saudara dapat menyediakan barang-barang tersebut dibawah ini :

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 Buah
2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 Buah
2 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 Buah
4 PARACETAMOL INFUS 10 Buah
3 VENTOLIN NEBULES 60 Buah
6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 Buah

Dengan ketentuan bahwa setelah harga disepakati bersama, barang-barang tersebut sudah kami terima paling lambat tanggal 29 Juni
2022.

Yang Memesan,
Plt. Kasubbag Pengelolaan Pengadaan
Barang/Jasa Kabupaten Lingga

FERRY HELMI, A.Md

NIP. 19831128 201001 1 012
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 003/BA.STB/PKM-PNB/VI/2022

Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Paket Pekerjan : Belanja Bahan-bahan lainnya ( Belanja Bahan Medis Habis Pakai )
Nomor SP/SPK : 003/SPPB/PKM-PNB/VI/2022
Tanggal SP/SPK : 24 Juni 2022
Tahun Anggaran : 2022

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , Bertempat di UPT Puskesmas Penuba kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN, S.Kep

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Penuba
Alamat : Jl. DR Sumito No 45, Desa Penuba

selanjutnya di sebut sebagai : PIHAK PERTAMA

Nama : SANDI WIJAYA, S.Farm.Apt
Jabatan : Manager Apotek Kimia Farma Dabo Singkep
Alamat : Jl. Pahlawan no 14, Dabo Singkep

Dan selanjutnya di sebut sebagai : PIHAK KEDUA

1. Telah melakukan Serah Terima Pekerjaan Belanja Bahan-bahan lainnya ( Belanja Bahan Medis Habis Pakai ) oleh Pihak Kedua Sesuai Surat
Pesanan Nomor : 003/SPPB/PKM-PNB/VI/2022, Tanggal 24 Juni 2022 dengan rincian :

NO URAIAN BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 BUAH Baik/Lengkap

2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 BUAH Baik/Lengkap

3 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 BUAH Baik/Lengkap

4 PARACETAMOL INFUS 10 BUAH Baik/Lengkap

5 VENTOLIN NEBULES 60 BUAH Baik/Lengkap

6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 BUAH Baik/Lengkap

2. Pihak Pertama telah mengadaan Pemerikasaan dan Penelitian atas penyelesian seluruh pekerjaan yang dlaksanakan oleh Pihak Kedua;

3. Pihak Pertama menyatakan bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam SP/SPK tersebut diatas telah diselesaikan dengan
baik oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Pesanan/Surat Perintah Kerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapata dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

APOTEK KIMIA FARMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 UPT PUSKESMAS PENUBA

SANDI WIJAYA, S.Farm, Apt HERMAN, S.Kep

Penyedia NIP. 19810831 200502 1 002
 FAKTUR

Kepada : Nomor : FP- /KFDABO/VI/2022

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Juni 2022
UPT Puskesmas Penuba 135

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME HARGA TOTAL

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 BUAH Rp 120,000 Rp 1,200,000

2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 BUAH Rp 35,000 Rp 350,000

3 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 BUAH Rp 4,000 Rp 20,000

4 PARACETAMOL INFUS 10 BUAH Rp 40,000 Rp 400,000

5 VENTOLIN NEBULES 60 BUAH Rp 15,000 Rp 900,000

6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 BUAH Rp 105,000 Rp 1,050,000

JUMLAH Rp 3,920,000

PPN 11% Rp 431,200

TOTAL Rp 4,351,200

Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah
Hormat Kami,
APOTEK KIMIA FARMA

SANDI WIJAYA, S.Farm.Apt

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 003/BA.STB/PKM-PNB/VI/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN, S.Kep

Nip : 19810831 200502 1 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Penuba

Bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Penuba Kabupaten Lingga , melalui Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
telah melaksanakan Pemesanan Barang dan diserahkan Kepada :

Nama : MU'AZINUL ARIF, A.Md.Farm

Nip : 19911013 201903 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Obat UPT Puskesmas Penuba

Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 003/SPPB/PKM-PNB/VI/2022 Tanggal 24 Juni 2022 dan Nota / Kwitansi Pembayaran

Dari Serah Terima Hasil Pekerjaan yang tercantum dalam lampiran Berita Acara ini kami berpendapat bahwa seluruh barang yang telah
dilaksanakan telah sesuai dan memenuhi syarat, baik jenis, jumlah dan kondisinya sebagaimana Surat Pesanan

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Penanggung Jawab Gudang Obat

Penuba UPT Puskesmas Penuba

HERMAN, S.Kep MU'AZINUL ARIF, A.Md.Farm

NIP. 19810831 200502 1 002 NIP. 19911013 201903 1 004
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 003/BA.STB/PKM-PNB/VI/2022
Tanggal : 30 Juni 2022
Lokasi : UPT Puskesmas Penuba

NO. NAMA BARANG/MATERIAL VOLUME KETERANGAN

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 BUAH Baik/Lengkap

2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 BUAH Baik/Lengkap
3 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 BUAH Baik/Lengkap
4 PARACETAMOL INFUS 10 BUAH Baik/Lengkap
5 VENTOLIN NEBULES 60 BUAH Baik/Lengkap
6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 BUAH Baik/Lengkap
 Penuba, 21 Juni 2022

Kepada
Nomor : 003/PB/PKM-PNB/VI/2022 Pengelola Gudang Obat
Sifat : Segera UPT Puskesmas Penuba
Perihal : Permintaan Barang

di -
Penuba

Untuk Keperluan Kegiatan Pelayanan Kesehatan di bagian Apotek, kami harapkan saudara dapat memenuhi Permintaan
Barang yang kami butuhkan dikarenakan ketersediaan barang tersebut belum mencukupi kebutuhan pelayanan, barang-barang
tersebut terlampir dibawah ini :

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 Buah

2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 Buah
3 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 Buah
4 PARACETAMOL INFUS 10 Buah
5 VENTOLIN NEBULES 60 Buah
6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 Buah

Demikianlah Surat Permintaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta,
Penanggung Jawab Apotek

MU'AZINUL ARIF, A.Md. Farm

NIP. 19911013 201903 1 004
 BERITA ACARA PENDISTRIBUSIAN BARANG
NOMOR :003/BA-INVENS/PKM-PNB/VI/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : MU'AZINUL ARIF, A.Md.Farm

Nip : 19911013 201903 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Obat UPT Puskesmas Penuba
Menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Penuba Kabupaten Lingga yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MU'AZINUL ARIF, A.Md.Farm

Nip : 19911013 201903 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab Apotek UPT Puskesmas Penuba
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Barang Nomor : 003/PB/PKM-PNB/VI/2022 tanggal 21 Juni 2022 untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan di bagian Apotek, dan setelah diperiksa ketersediaan barang tersebut dibawah ini, kami menyatakan bahwa
barang tersebut telah sesuai dan akan didistribusikan dengan jumlah dan lokasi yang minta. Adapun barang tersebut adalah sebagai berikut :

NO. NAMA BARANG/MATERIAL VOLUME KETERANGAN

1 SIKZONOAT INJEKSI 10 Buah Baik/Lengkap

2 HALOPERIDOL INJEKSI 10 Buah Baik/Lengkap
3 DIPHENHYDRAMINE INJEKSI 5 Buah Baik/Lengkap
4 PARACETAMOL INFUS 10 Buah Baik/Lengkap
5 VENTOLIN NEBULES 60 Buah Baik/Lengkap
6 OMEPRAZOLE INJEKSI 10 Buah Baik/Lengkap

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima Barang Milik Pemerintah Kabupaten Lingga dengan penjelasan sebagai
berikut
Pasal 1

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama berupa barang seperti terlampir

Pasal 2
Setelah ditanda tangani Berita Acara ini, maka tanggung jawab atas keamanan, pemeliharaan dan penggunaan serta pengelolaan selanjutnya
berada di Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara Pendistribusian Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Penanggung Jawab Apotek UPT Penanggung Jawab Gudang Obat

Puskesmas Penuba UPT Puskesmas Penuba
MU'AZINUL ARIF, A.Md.Farm MU'AZINUL ARIF, A.Md.Farm
NIP. 19911013 201903 1 004 NIP. 19911013 201903 1 004