Nomor : 36/PH.

AP/PTK/VII-2017
Lampiran: 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SALEH
Jabatan : Direkt
Bertindak untuk dan atas nama : CV. AD
Alamat perusahaan : JL. HM

1. Tunduk pada ketentuan Pengadaan barang / jasa di li

dalam keputusan Direksi PT. PLN (Persero) No. SK. 05
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

2. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan : PEN

LOKASI : PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat
yang tercantum dalam :
- Dokumen Pengadaan barang/ Jasa: Nomor :
Tanggal :
Berita Acara Penjelasan : Nomor :
Tanggal :

Dengan Harga Penawaran sebesar :

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 10% :
Jumlah Harga :
( DUA RATUS TUJUH PULUH TUJUH JUTA LIMA RATUS
Rincian penawaran harga tersebut diatas sudah
pada Surat Penawaran ini.
3. Penawaran tersebut mengikat dalam jangka waktu
pembukaan surat penawaran
4. Waktu penyerahan pekerjaan adalah 180 (Seratus
tanggal Surat Perjanjian ditandatangani oleh Penyed
5. Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokume
 Pontianak, 13 Juli 2017

Kepada Yth,
PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan
Barat Area Pengatur Distribusi
Cq. Pelaksana Pengadaan Barang dan Jasa

: SALEH HASAN
: Direktur
: CV. ADILA PRATAMA
: JL. HM. SUWIGNYO KOMP. TATA SARI NO. A-8

ang / jasa di lingkungan PT. PLN (Persero) yang termuat

ro) No. SK. 0527. K/DIR/2014 tanggal 31 Oktober 2014 dan
erlaku.

ekerjaan : PENGADAAN BATTERY CHARGER/ RECTIFIER

mantan Barat Pengatur Distribusi sesuai dengan syarat-syarat

019/RKS/PL/DAN.02.03/APD/2017
04 JULI 2017
009/BA.PENJ/PL-B/DAN.02.03/2017
11 JULI 2017

252.340.000
25.310.000
277.574.000
A LIMA RATUS TUJUH PULUH EMPAT RIBU RUPIAH )
diatas sudah termasuk PPN 10 %, seperti yang terlampir

jangka waktu 4 (empat) bulan terhitung sejak tanggal

h 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender, terhitung sejak
oleh Penyedia barang/ jasa dan PT. PLN (Persero).
apan dokumen penawaran.

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
 RINCIAN PENAWARAN HARGA
DOKUMEN PENGADAAN BARANG
NOMOR : 019/RKS/PL-B/DAN.02.03/ APD/2017
TANGGAL : 04 JULI 2017
" PENGADAAN BATTERY CHARGER/ RECTIFIER "

NO NAMA/PERINCIAN MATERIAL VOLUME SATUAN

1 Rectifier/Battery Charger, 1 Phas bh 1

- Brand : "Swaden"
- Type: SCR 110 - 20A
- Input: 220 Vac,1 Ph, 50 Hz
- Output : 11 OVDC (adjustable)
- Kapasitas : 20A (maximum)

2 Rectifier/Battery Charger, 3 Phase bh 2

- Brand : "Swaden"
- Type : SCR 110 - 20A
- Input : 220 Vac, 3 Ph, 50 Hz
- Output : 110 VDC (adjustable)
- Kapasitas : 20A (maximum)

3 Rectifier/Charger Mobile*, 1 Phase bh 1

- Brand : "Swaden"
- Type : SCM 110 - 20A
- Input: 220 Vac, 1 Ph, 50 Hz
- Output : 110 VDC (adjustable)
- Kapasitas : 20A (maximum)
*ukuran lebih kecil dan pakai roda

Catatan : Tempat Penyerahan Gudang Kantor PT PLN APD Pontianak

Pontianak, 13 Juli 20
CV. ADILA PRATAM

SALEH HASAN
Direktur
 RAN HARGA
N BARANG I JASA
N.02.03/ APD/2017
ULI 2017
ARGER/ RECTIFIER "

HARGASATUAN JUMLAH HARGA

RP RP

55,776,500.09 55,776,500

66,085,000.00 132,170,000

58,085,000.00 58,085,000

SUB TOTAL 246,031,500

PPN 10% 24,603,150
TOTAL 270,634,650

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
Kepada Yth,
Pelaksana Pengadaan Barang dan Jasa
PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat
Area Pengatur Distribusi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : SALEH HASAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : CV. ADILA PRATAMA
nama
Alamat : JL. HM. SUWIGNYO KOMP. TATA SARI NO. A-8
Telepon/Fax : 085348165111
Email : kanengmail@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sanggup menyerahkan barang dalam jangka waktu 180 (Seratus

Delapan Puluh)hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian
ditandatangani oleh Penyedia barang/ jasa dan PT. PLN (Persero).
2. Material/Barang yang diserahkan untuk pemeliharaan adalah 100% baru,
asli (genuine) tidak cacat baik yang terlihat maupun yang tersembunyi
sesuai dengan spesifikasi teknik yang diminta.
3. Barang yang diserahkan tersebut dapat dipergunakan dan dapat
beroperasi dengan baik. Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan
sesungguhnya, untuk bisa digunakan bilamana perlu .

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk bisa

digunakan bilamana perlu .

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BATTERY CHARGER/ RECTIFIER

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : SALEH HASAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : CV. ADILA PRATAMA
nama
Alamat : JL. HM. SUWIGNYO KOMP. TATA SARI NO. A-8
Telepon/Fax : 085348165111
Email : kanengmail@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Menyatakan dengan sebenamya bahwa setelah mengetahui pengadaan

yang akan dilaksanakan oleh Kantor PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan
Barat Pengatur Distribusi, Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses PENGADAAN BATTERY
CHARGER/ RECTIFIER sampai selesai
.
Demikian pemyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggun

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalarn rangka pengadaan PENGADAAN BATTERY CHARGER/
RECTIFIER LOKASI : PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat Pengatur Distribusi pada proyek/satuan
kerja, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT. PLN (Persero), dan
peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;

2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia Barang/Jasa lain
dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Pelaksana Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya
persaingan usaha tidak sehat ;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
ATTERY CHARGER/
ribusi pada proyek/satuan

gan PT. PLN (Persero), dan

lon Penyedia Barang/Jasa lain

gakibatkan terjadinya

GRITAS ini, saya bersedia

g berlaku.

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
 FORMULIR ISIA

PENGADAAN BATTERY CHARGER/ RECTIFIER

Kantor Pusat/Unit PT. PLN APD PONTIANAK PT PLN
Tahun Anggaran 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALEH HAS
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ADILA P
Alamat : JL. HM. SUW
No Tlp / Fax : 085348165
Email : kanengmai

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatanga

Notaris EDDY DWI PRIBADI S.H di Pontianak No. 62 Tangg

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit a

atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang d

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengad

professional saya.

4. Data-data perusahaan saya/ perusahaan saya terlampir

1. Data Administrasi

1 Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. ADIL

2 Status : X
3 AlamatKantor Pusat : JL. HM. S
No. Telepon : 0853481
No. Fax :
E-Mail : kanengm
4 Alamat Kantor Cabang : --------
No. Telepon : --------
No. Fax : --------
E-Mail : --------

2. Surat Izin Usaha

No. SIUP : No. 503

Tanggal : 21 Mei 2
Masa berlaku izin usaha : 503/738
Instansi pemberi ijin usaha : Badan P

3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV. ADILA PRATAMA

a Nomor Akta : 62
b Tanggal : 18 Janua
c Nama Notaris : EDDY DW

2. Akta Perubahan Terakhir :

a Nomor Akta :
 b Tanggal :
c Nama Notaris :

4. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. K
1
2
3

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaa

No Nama No. K
1 Saleh Hasan 61710202
2 Jamilah Hasan 617101491

5. Data Keuangan
No Nama No. K
1 Saleh Hasan 61710202

2 Jamilah Hasan 617101491

2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan :

Terakhir Nomor / Tanggal :

d. Laporan Bulanan (tiga bulan terak

Mei 2017
1) PPh Pasal 25 :

2) PPN :

e. Laporan Bulanan (tiga bulan terak

April 2017
1) PPh Pasal 25 :

2) PPN :

Laporan Bulanan (tiga bulan terak

Maret 2016
1) PPh Pasal 25 :

2) PPN :
MULIR ISIAN KUALIFIKASI

AK PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat Pengatur Dis

SALEH HASAN
Direktur
CV. ADILA PRATAMA
JL. HM. SUWIGNYO KOMP. TATA SARI NO. A-8
085348165111
kanengmail@yahoo.com

nandatangani kontrak berdasarkan Akte CV. ADILA PRATAMA

o. 62 Tanggal 18 Januari 2012

kan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

u sedang dalam pengawasan pengadilan ;

san pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite

terlampir
 Pontianak, 13 Juli 2017
PT. JAGE MUARE ULAKAN

SALEH HASAN
Direktur
 CV. ADILA PRATAMA

Pusat Cabang
JL. HM. SUWIGNYO KOMP. TATA SARI NO. A-8
085348165111

kanengmail@yahoo.com
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------

No. 503.3/477/13278/R-III/BP2T/2015
21 Mei 2015
503/738/BP2T/RII/2015
Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

Usaha

AMA
62
18 Januari 2012
EDDY DWI PRIBADI
 No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

s Perusahaan/Penerima Kuasa
No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
617102020281002 Direktur
6171014911750503 Komanditer

No. KTP Alamat Persentase

617102020281002 Jl. HM. Suwignyo Komp. 70%
Tata Sari No. A-8
6171014911750503 Jl. Prof. M. Yamin Gg. 30%
Tengah
 14.604.863.2-701.000

Nomor : S-05024178/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2016
Tanggal : 29 April 2016

bulan terakhir)

Nomor S-05019111/PPH25/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal20 Juni 2017

Nomor S-05019117/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal20 Juni 2017

bulan terakhir)

Nomor S-0153222/PPH25/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal19-05-2017

Nomor S-01055321/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal31-05-2017

bulan terakhir)

Nomor S-01041806/PPH25/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal20-04-2017

Nomor S-01044288/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2017
Tanggal28-04-2017
engatur Distribusi
 7
AN
0103/2016
 METHODE PELAKSANAAN

- Masa Persiapan :
Masa persiapan kami maksudkan adalah mengadakan koordinasi
dengan pihak Pabrikan / Agen Tunggal mengenai system pelaksanaan
pekerjaan pemesanaan barang dan jasa.

- Masa Pemesanan :
Pada Masa Pemesanan kami maksudkan adalah melaksanakan
pemesanan barang dan jasa kepada pihak pabrikan melalui agen
tunggal di indonesia bedasarkan undangan PT PLN (Persero) Wilayah
Kalimantan Barat Area Pengatur Distribusi Pelaksana Pengadaan
Barang dan Jasa.

- Masa Pemetian / Pengepakan Barang :

Pada Masa Pemetian/Pengepakan kami maksudkan adalah pemeriksaan
dan pemetian / pengepakan barang / material oleh pihak pabrikan /
Agen Tunggal apabila telah siap untuk dikirim ke gudang PT PLN
(Persero) Wilayah Kalimantan Barat Area Pengatur Distribusi

- Masa Pengiriman Barang :

Pada masa Pengiriman kami maksudkan adalah pengiriman barang oleh
pihak Pabrikan / Agen Tunggal sampai tiba digudang kami dan kami
mengadakan pemeriksaan kembali dan kami kirim ke gudang PT PLN
(Persero) Wilayah Kalimantan Barat Area Pengatur Distribusi

- Masa Penyerahan Barang :

Pada masa Penyerahan Barang kami maksudkan adalah penyerahan
barang oleh pihak kami kepada pihak PT PLN (Persero) Wilayah
Kalimantan Barat Area Pengatur Distribusi

Demikian Methode Pelaksanaan Pekerjaan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
 TIME SCHEDULE
PENGADAAN BATTERY CHARGER/ RECTIFIER LOKASI : PT PLN (Persero) Wilayah
PEKERJAAN : Kalimantan Barat Pengatur Distribusi

WAKTU PELAKSANAAN
NO JENIS PEKERJAAN MINGGU KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 PERSIAPAN
2 MASA PEMESANAN
3 PENGADAAN BARANG
4 MASA PENGIRIMAN
5 PENYERAHAN BARANG

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
 SURAT PERNYATAN KOMITMEN K2LH & LINGKUNGAN HIDUP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalarn rangka pengadaan PENGADAAN
BATTERY CHARGER/ RECTIFIER LOKASI : PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat
Pengatur Distribusi pada proyek/satuan kerja, dengan ini menyatakan bahwa saya:

Akan berkomitmen mentaati mematuhi peraturan keselamatan dan kesehatan

kerja dilingkungan PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Barat Pengatur Distribusi
Terkait K2 & LINGKUNGAN HIDUP

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur
NGAN HIDUP

adaan PENGADAAN
yah Kalimantan Barat
nyatakan bahwa saya:

an dan kesehatan
t Pengatur Distribusi

penuh rasa tanggung

Pontianak, 13 Juli 2017

CV. ADILA PRATAMA

SALEH HASAN
Direktur