PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 001/BAST-KEND/DINKES-PPKB/2022

Pada hari ini, Selasatanggal Tujuh BelasbulanMeitahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP : 19820723 200903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga BerencanaKabupaten
Lingga sebagai Pengguna Barang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : drg.DWI PUTRI

NRDK : 800.02.22.068
Pangkat/Gol.Ruang : -/-
Jabatan : Dokter Gigi UPT PuskesmasPenuba
Dalam hal ini selaku Pengguna Kendaraan Dinas, Operasional Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

A. Menggunakan/mengoperasikan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional dengan spesifikasi:

NO JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH KETERANGAN

1 Sepeda Motor No. Polisi : BP 2014 L 1 Unit KONDISI BAIK

Merk/Type :YAMAHA
Ukuran/CC :120 cc
No.Rangka :MH3380016K073117
No. Mesin :3S0-070398

B. Memperhatikan hal-hal antara lain:

1. Melakukan pemeliharaan dan pengamanan terhadap kendaraan tersebut.
2. Tidak memindahtangankan atau meminjamkan kepada pihak lain yang tidak bertugas/bekerja pada unit yang berada
dilingkungan Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
3. Menggunakan barang tersebut untuk keperluan kedinasan.
4. Jika terjadi kehilangan/kecelakaan, pemegang kendaraan wajib membuat laporan kepada pihak berwajib.
5. Barang tersebut hanya bersifat pinjam pakai dan segera dikembalikan ke Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga apabila terjadi perpindahan tugas/mutasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan-PPKB

drg. DWI PUTRI dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NRDK..800.02.22.068 NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 002/BAST-KEND/DINKES-PPKB/2022

Pada hari ini, Selasatanggal Tujuh BelasbulanMeitahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP : 19820723 200903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga BerencanaKabupaten
Lingga sebagai Pengguna Barang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ETI FEBRIANI, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang : -/-
Jabatan : PetugasPolindesSelayar
Dalam hal ini selaku Pengguna Kendaraan Dinas, Operasional Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

A. Menggunakan/mengoperasikan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional dengan spesifikasi:

NO JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH KETERANGAN

1 Sepeda Motor No. Polisi : BP 2384 L 1 Unit KONDISI BAIK

Merk/Type : YAMAHA
Ukuran/CC : 110 cc
No.Rangka :
No. Mesin : 9-329270

B. Memperhatikan hal-hal antara lain:

1. Melakukan pemeliharaan dan pengamanan terhadap kendaraan tersebut.
2. Tidak memindah tangankan atau meminjamkan kepada pihak lain yang tidak bertugas/bekerja pada unit yang berada
dilingkungan Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
3. Menggunakan barang tersebut untuk keperluan kedinasan.
4. Jika terjadi kehilangan/kecelakaan, pemegang kendaraan wajib membuat laporan kepada pihak berwajib.
5. Barang tersebut hanya bersifat pinjam pakai dan segera dikembalikan ke Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga apabila terjadi perpindahan tugas/mutasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan-PPKB

ETI PEBRIANI, A.Md.Keb dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

Nomor : 003/BAST-KEND/DINKES-PPKB/2022

Pada hari ini, Selasatanggal Tujuh BelasbulanMeitahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP : 19820723 200903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga BerencanaKabupaten
Lingga sebagai Pengguna Barang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : HERMAN, S.Kep

NIP : 19810831 200502 1 002
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Penuba.
Dalam hal ini selaku Pengguna Kendaraan Dinas, Operasional Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

A. Menggunakan/mengoperasikan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional dengan spesifikasi:

NO JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH KETERANGAN

1 Sepeda Motor No. Polisi : BP 2384 L 1 Unit KONDISI BAIK

Merk/Type : YAMAHA
Ukuran/CC : 200 cc
No.Rangka :
No. Mesin : 9-329270

B. Memperhatikan hal-hal antara lain:

1. Melakukan pemeliharaan dan pengamanan terhadap kendaraan tersebut.
2. Tidak memindah tangankan atau meminjamkan kepada pihak lain yang tidak bertugas/bekerja pada unit yang berada
dilingkungan Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
3. Menggunakan barang tersebut untuk keperluan kedinasan.
4. Jika terjadi kehilangan/kecelakaan, pemegang kendaraan wajib membuat laporan kepada pihak berwajib.
5. Barang tersebut hanya bersifat pinjam pakai dan segera dikembalikan ke Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga apabila terjadi perpindahan tugas/mutasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan-PPKB

HERMAN,S.Kep dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19810831 200502 1 002 NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com
BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS
Nomor : 004/BAST-KEND/DINKES-PPKB/2022

Pada hari ini, Selasatanggal Tujuh BelasbulanMeitahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP : 19820723 200903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga BerencanaKabupaten
Lingga sebagai Pengguna Barang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : YUHELMI, A.Md.Kep

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol.Ruang : -/-
Jabatan : Pengelola Program PLKB PuskesmasPenuba.
Dalam hal ini selaku Pengguna Kendaraan Dinas, Operasional Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

6. Menggunakan/mengoperasikan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional dengan spesifikasi:

NO JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH KETERANGAN

1 Sepeda Motor No. Polisi : BP 2393 L 1 Unit KONDISI BAIK

Merk/Type : YAMAHA
Ukuran/CC : 113 cc
No.Rangka :
No. Mesin :5D9-334756

7. Memperhatikan hal-hal antara lain:

8. Melakukan pemeliharaan dan pengamanan terhadap kendaraan tersebut.
9. Tidak memindah tangankan atau meminjamkan kepada pihak lain yang tidak bertugas/bekerja pada unit yang berada
dilingkungan Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
10. Menggunakan barang tersebut untuk keperluan kedinasan.
11. Jika terjadi kehilangan/kecelakaan, pemegang kendaraan wajib membuat laporan kepada pihak berwajib.
12. Barang tersebut hanya bersifat pinjam pakai dan segera dikembalikan ke Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga apabila terjadi perpindahan tugas/mutasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan-PPKB

YUHELMI, A.Md.Kep dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com
BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS
Nomor : 005/BAST-KEND/DINKES-PPKB/2022

Pada hari ini, Selasatanggal Tujuh BelasbulanMeitahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP : 19820723 200903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga BerencanaKabupaten
Lingga sebagai Pengguna Barang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ZULFIKAR
NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol.Ruang : -/-
Jabatan : Pengelola Program PLKB PuskesmasPenuba.
Dalam hal ini selaku Pengguna Kendaraan Dinas, Operasional Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Menggunakan/mengoperasikan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional dengan spesifikasi:

NO JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH KETERANGAN

1 Ambulance No. Polisi : BP 9001 L 1 Unit KONDISI BAIK

Merk/Type : SUZUKI
Ukuran/CC : 1493 cc
No.Rangka :SILKY SILVER METALIC
No. Mesin :MHYGDN42VFJ402048

2. Memperhatikan hal-hal antara lain:

3. Melakukan pemeliharaan dan pengamanan terhadap kendaraan tersebut.
4. Tidak memindah tangankan atau meminjamkan kepada pihak lain yang tidak bertugas/bekerja pada unit yang berada
dilingkungan Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
5. Menggunakan barang tersebut untuk keperluan kedinasan.
6. Jika terjadi kehilangan/kecelakaan, pemegang kendaraan wajib membuat laporan kepada pihak berwajib.
7. Barang tersebut hanya bersifat pinjam pakai dan segera dikembalikan ke Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga apabila terjadi perpindahan tugas/mutasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan-PPKB

ZULFIKAR dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com
BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS
Nomor : 004/BAST-KEND/DINKES-PPKB/2022

Pada hari ini, Selasatanggal Tujuh BelasbulanMeitahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP : 19820723 200903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga BerencanaKabupaten
Lingga sebagai Pengguna Barang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : MUAZINUL ARIF, A. Md. Fam

NIP : 19911013 201903 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/IIc
Jabatan : Kepala UPT PuskesmasPenuba.
Dalam hal ini selaku Pengguna Kendaraan Dinas, Operasional Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

8. Menggunakan/mengoperasikan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional dengan spesifikasi:

NO JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH KETERANGAN

1 Sepeda Motor No. Polisi : BP 2105 L 1 Unit KONDISI

Merk/Type : YAMAHA RUSAK BERAT
Ukuran/CC : 110 cc
No.Rangka : MHIMCIII66K001120
No. Mesin : MCIIE-1000851

9. Memperhatikan hal-hal antara lain:

10. Melakukan pemeliharaan dan pengamanan terhadap kendaraan tersebut.
11. Tidak memindah tangankan atau meminjamkan kepada pihak lain yang tidak bertugas/bekerja pada unit yang berada
dilingkungan Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga.
12. Menggunakan barang tersebut untuk keperluan kedinasan.
13. Jika terjadi kehilangan/kecelakaan, pemegang kendaraan wajib membuat laporan kepada pihak berwajib.
14. Barang tersebut hanya bersifat pinjam pakai dan segera dikembalikan ke Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Lingga apabila terjadi perpindahan tugas/mutasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan-PPKB

MUAZINUL ARIF. A.Md, Farm dr.BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19911013 201903 2 005 NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar Nomor 3 Dabo Singkep Kode Pos 29871
Telepon (0776) 32241, Fax (0776) 322336, email : linggadinkes.ppkb@yahoo.com