PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Alamat : Jln. Raya Carita-Labuan KM 06, Tlp (0253) 802354 Kode Pos 42264
Email : puskesmas.carita@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA AMBULANCE

Nomor : 800 / /PKM CRT/ XII / 2019

Pada hari ini tanggal ….tahun kami yang bertanda tanagan dibawah ini :

Nama : HJ. TIEN SULAISIAH

NIP : 197705102003122002
Pangkat/gol : PENATA/ III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Alamat : Puskesmas Carita Kecamatan Carita Kab Pandeglang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA berupa

No Jenis Barang Jumlah Merk Barang Keterangan

Mobil Ambulance 1 (unit) Keadaan Rusak

Demikian serah terima barang Milik Negara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TIEN SULAISIAH

NB. Mobil Ambulance tersebut merupakan inventaris Dinas kesehatan kabupaten Pandeglang
yang dititipkan ke Puskesmas Carita