PENERAPAN TRIAGE,EWS DAN

CODE BLUE PADA KASUS

KEGAWATDARURATAN

Ns Siti Kusnul Khotimah,S.Kep,.M.Kep

:
Salam Kenal
Ns Siti Kusnul Khotimah,S.Kep,.M.Kep
PENDIDIKAN

1. AKADEMI KEPERAWATAN ISLAMIC VILLAGE TANGERANG 2004

2. S1 KEPERAWATAN STIKES AWAL BROS BATAM TAHUN 2005
3. S1 PROFESI STIKES AWAL BROS BATAM TAHUN 2017
4. S2 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UI 2022
5. SEDANG MELANJUTKAN SPESIALIS ANAK di UI TAHUN 2022

Personal skills
PEKERJAAN/ AKTIFITAS
sitihusnul83@gmail.com 1. PERAWAT PERINA NICU RS AWAL BROS TANGERANG (2008 – 2018)
2. SUPERVISI ON DUTY PRIMAYA TANGERANG (2018-SAAT INI)
Ade khusnulkhatimah 3. KETUA DPK PPNI PRIMAYA HOSPITAL TANGERANG (2018-SAAT INI)
4. WAKIL KETUA BID KESEJAHTERAN PPNI KOTA TANGERANG (2018-SAAT INI)
5. MANAGER DANUS HMP UI ( 2022- SAAT INI)
Ade khusnulkhatimah
TANTANGAN PERAWAT PROFESIONAL ERA 4.0

✓Otomatisasi : teknologi tanpa tenaga manusia

✓ Era Media Digital : Pengetahuan pasien akan
dunia Kesehatan semakin meningkat
✓Awareness : Perawat semakin minim empati
✓Stewardship:pendekatan dinamis dan lebih
peduli
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Metode Tim
Sangat Dinamis
Area kerja sesuai level kompetensi
kerja sama
jalur koordinasi
 TRIASE
Triage berasal dari bahasa Prancis “Trier” yang berarti memisahkan,
memilah atau memilih
Triase adalah pengelompokan pasien berdasarkan berat
cideranya yang harus di prioritaskan,ada atau tidaknya gangguan
airway, breathing, dan circulation sesuai dengan sarana,
sumberdaya manusia dan apa yang terjadi pada pasien (Siswo,
2015).
TujuanTriage Memisahkan pasien secepat
mungkin dan memilah atau pasien berdasarkan
berat ringannya cidera (Aghababian, 2011)
ATS Triase Australia tahun 1980 an dengan 5 tingkatan

Validasi system triase didasarkan tingkat

urgency kondisi pasien

Awalnya disebut National Australia Triage

Triage Scale (NTS) Scale (ATS)

ATS diberlakukan di 1994 dan terus dikembangkan dan

diresmikan oleh Kementerian Kesehatan Australia sehingga
digunakan sesuai standar oleh perawat triase
 ATS

✓ Pembagian tingkat berdasarkan urgensi dari kondisi pasien

✓ Validitas & konsistensi lebih baik dari sistem triase konvensional.
✓ Ada batasan waktu berapa lama pasien dapat menunggu sampai
mendapatkan pertolongan pertama.
✓ Terdapat kondisi-kondisi tertentu yang menjadi deskriptor klinis
(memaparkan kasus-kasus medis yang lazim)→memudahkan triase
menetapkan kategori.
✓ Dasar perkembangan sistem triase di Inggris dan Kanada.
Triase dilakukan oleh perawat gawat darurat yang yang
telah mengikuti pelatihan resmi triase dan BTCLS

Triase ATS dikembangkan dalam penilaian khusus

kondisi urgen untuk pasien pediatrik, trauma, obstetri,
dan gangguan perilaku.
 Kategori
Deskripsi Kategori
ATS
Kategori 1 Kondisi yang mengancam nyawa atau
beresiko mengancam nyawa bila tidak
segera diintervensi.
Kategori 2 Beresiko mengancam
nyawa, dimana kondisi
pasien:
• dapat memburuk dengan cepat
• dapat segera menimbulkan gagal
organ
bila tidak diintervensi dalam
waktu 10 menit setelah datang
Atau
Nyeri hebat (VAS 7 – 10) nyeri harus •
diatasi dalam waktu 10 menit
setelah pasien datang.
Deskripsi Klinis
• Henti Jantung
• Henti Nafas
• Sumbatan jalan nafas mendadak yang beresiko menimb
jantung.
• Pernafasan < 10 x/ menit.
• Distres pernafasan berat.
• Jalan nafas: ada stridor disertai distres pernafasan
berat.
• Gangguan sirkulasi:
✓ Akral dingin
✓ Denyut nadi < 50 x/ menit atau > 150 x/
menit (pada dewasa)
✓ Hipotensi dengan gangguan hemodinamik lain.
✓ Banyak kehilangan darah.
• Nyeri dada tipikal
• Nyeri hebat apapun penyebabnya.
• Delirium atau gaduh gelisah.
Defisit neurologis akut (hemiparese, disfasia)
• Demam dengan letargi.
Kategori ATS Deskripsi Kategori
Kategori 3 Kondisi potensi: berbahaya,
mengancam nyawa atau dapat
menambah keparahan bila penilaian
dan diintervensi tidak dilaksanakan
dalam waktu 30 menit.
atau
Nyeri sedang yang harus diatasi
dalam waktu 30 menit.
Deskripsi Klinis
• Hipertensi berat
• Kehilangan darah moderat
• Sesak nafas
• Saturasi oksigen 90 %
• Pasca kejang
• Demam pada pasien
immunokompromise (pasien HIV-
AIDS, pasien onkologi, pasien
dalam terapi steroid)
• Muntah menetap dengan tanda
dehidrasi
• Nyeri kepala dengan riwayat
pingsan, saat ini sudah sadar
 KategoriATS Deskripsi Kategori
Kategori 4 Kondisi potensi: jatuh menjadi
lebih berat apabila penilaian
dan diintervensi tidak segera
dilaksanakan dalam waktu 60
menit.
Kategori 5 Kondisi tidak segera, yaitu
kondisi kronik atau minor
dimana gejala tidak beresiko
memberat bila pengobatan
tidak segeradiberikan ATAU
Kondisi klinis administratif
Mengambil hasil lab dan
meminta penjelasan, meminta
sertifikat kesehatan, meminta
perpanjangan resep.
Deskripsi Klinis
• Perdarahan ringan
• Terhirup benda asing tanpa ada sumbatan jalan
nafas dan sesaknafas
• Cederakepala ringan tanpa ada pingsan
• Nyeri ringan-sedang
• Muntah atau diare tanpa dehidrasi
• Radang atau benda asing di mata, penglihatan normal
• Trauma ektremitas minor (keseleo,curiga fraktur,
luka robek sederhana, tidak ada gangguan
neurovaskuler ektremitas) sendibengkak
• Nyeri ringan
• Riwayat penyakit tidak beresiko dan saat ini tidak
bergejala
• Keluhan minor yang saat berkunjung masih dirasakan
• Luka kecil(lukalecet,luka robek kecil)
• Kunjungan ulang untuk ganti verban, evaluasi jahitan
• Kunjungan untukimunisasi
• Pasien kronis psikiatri tanpa gejala akut dan
hemodinamik stabil,
 KLASIFIKASI TRIAGE (KEMENKES, 2016)

Nama Target waktutatalaksana

Resusitasi Segera
Urgensi < 30menit
Non Urgensi < 60menit
 Emergency Severity Index (ESI)

Triase Amerika tahun 1990 an dengan 5 pioritas

penyakit,keparahan,prognosis, dan
ketersedian sumber daya.

ESI Triase memiliki

reliabilitas paling baik
Emergency Severity Index ( ESI)
dapat dikalsifikasikan menurut penyakit,keparahan,prognosis, dan
ketersedian sumber daya, dibedakan menurut 5 Level atau Priorita
masalah
Paediatric assessment triangle (PAT)
SPGDT
PRIORITAS PERTOLONGAN

Ancaman jiwa yang dapat mematikan

dalam hitungan menit
Dapat mati dalam hitungan jam
Trauma ringan
Sudah meninggal
Pasien diterima di ruang triase
Nilai secara visual, tanyakan keluhan spesifik,
sentuh lembut, interpretasikan
Kategorikan status triase: Resusitasi ,merah,
kuning, hijau
Kirim ke zona atau katagori
 Triase harus melalui tujuh tahapan
1) Site true : gaya berjalan
2) say hello: perkenalkan nama kita, sapa pasien
3) Soft touch: sentuhan dan periksa
4) Spesific question: tanya keluhan dan data fokus
5) Syndrom interpretation: ABCD ny apa yg bermasalah
6) Life + Saving management: kebutuhan untuk yg akan
ditangani segera apa
7) Sign to zone: penempatan ke zona yg sesuai (merah/kuning/
hijau)
INITIAL ASSESSMENT

 Ruang Triase (walk in triage)

 Penilaian kesadaran alert, pasien mengeluh
nyeri
 Penilaian jalan napas ada sekret
 Penilaian nadi cepat dan lemah
 Identifikasi perdarahan hebat maupun perdarahan
aktif
PENILAIAN DENGAN AVPU

 A : Alert , mampu menyampaikan keluhan

secara aktif
 V : Verbal, respon bila dipanggil
 P : Pain, respon dengan rangsangan nyeri
 U : Unresponsive, tak ada respon
GCS
 Menilai kesadaran pasien

● Compos mentis adalah kondisi sadar sepenuh (15-14)

● Apatis kondisi di mana seseorang tidak peduli terhadap lingkungan sekitarnya GCS apatis
adalah 13-12.
● Delirium adalah kondisi menurunnya tingkat kesadaran yang disertai dengan kekacauan
motorik. 11-10.
● Somnolen adalah kondisi mengantuk GCS 9-7.
● Sopor adalah kondisi mengantuk dan hanya dapat dibangunkan melalui rangsangan kuat
seperti rangsangan nyeri GCS adalah 6-5.
● Semi-koma atau koma ringan adalah kondisi penurunan kesadaran Nilai GCS untuk semi-
koma adalah 4.
● Koma adalah kondisi penurunan tingkat kesadaran yang sangat dalam.. Nilai GCS untuk
koma adalah 3.
PASIEN KATEGORI1
 Sumbatan jalan nafas mendadak
 Pernafasan gasping
 Kejang
 Distress pernafasan berat
 Nyeri dada dengan tanda shock
 Bradikardia (HR < 60x/menit) atau Takikardia (HR
>150x/menit) dengan tanda shock
 Penurunan kesadaran akut (1x24 jam) dengan
tingkat kesadaran unresponsive atau pain
 Trauma mayor dengan perdarahan aktif
TANDA SYOK

 Gelisah dan
 Akral dingin dan
 Nadi lemah atau
 CRT > 2 detik atau
 Turgor kulit menurun atau
 Tekanan darah systole < 100 mmHg
PASIEN KATEGORI2

 Nyeri dada typical tanpa tanda shock

 Palpitasi tanpa tanda shock
 Defisit neurologis baru tanpa tanda shock
 Penurunan kesadaran tanpa tanda shock
 Nyeri hebat
 Sesak nafas berat dengan penggunaan otot bantu nafas tanpa
tanda shock
 Pasien gaduh gelisah hebat dan berisiko membahayakan diri
sendiri atau orang lain dan merusak barang-barang disekitarnya
 Pasien trauma mayor tanpa tanda shock
 PRINSIP
Kenali keadaan yang mengancam nyawa ….

Terdiri dari :

1. paediatric assessment triangle (PAT)

2. Primary Survey (Survei Primer)

3. Secondary Survey (Survei Sekunder)

⇨ Pe m be r i a n Terapi
RDT, konsultasi tim pinere
Tatalaksana

APD lengkap bila perlu intubasi

TANTANGAN

 Resusitasi cairan: kristaloid / koloid / sel darah merah/ darah segar segar
 Sumber daya terbatas, berdampak pada pilihan cairan, cairan yang tersedia
 Transfer panjang dan tidak ada ketersediaan darah
 Upaya resusitasi cairan untuk memberikan optimal perfusi organ dan pengiriman
oksigen yang memadai dalam suatu sistem tubuh sebagai konsekuensi fisiologis
cedera
 Cairan apa yang terbaik, berapa banyak yang harus diberikan, dan strategi yang
berbeda untuk cederakhusus
 Tujuan meningkatkan fisiologi, memulihkan atau mempertahankan normotermia
dan meminimalkan koagulopati
 KESIMPULAN

• Perawat Triase itu harus memiiliki side skill karena dia akan
bertanggung jawab untuk dapat mengambil keputusan segera
(decision making), melakukan pengkajian resiko, pengkajian
sosial, diagnosis, menentukan prioritas dan merencanakan
tindakan berdasarkan tingkat urgency pasien baik pasien
trauma maupun Non Trauma

• Dokumentasi asuhan keperawatan bagian terpenting

dari rangkaian asuhan keperawatan gawat darurat
Early warning system(EWS)
EWS

Kematian di RS yang tidak diharapkan

terutama terjadi di bangsal perawatan
 Latar belakang
• EWS adalah sistim yang digunakan secara internasional untuk membantu
dalam identifikasi awal memburuknya keadaan pasien di rumah sakit.
• Health Care is Not Safe, Di Rumah Sakit , hampir tiap hari ada kejadian pasien
meninggal, yang seharusnya tidak meninggal (die unnecessary).
• Perburukan kondisi pasien di rumah sakit sering dimulai dengan perubahan
fisiologis (abnormalitas tanda vital)
• EWS dapat digunakan untuk memantau kondisi klinis pre, durante dan pasca
pembedahan serta pasien gawat
• Penilaian EWS dapat menggunakan Skor :
▪ Pediatric EWS (PEWS)
▪ National Early Warning Scores (NEWS)
▪ Modified Early Warning Scores (MEWS)
▪ Modified Early Obstetric Score ( MEOS)
 Perjalanansejarah
Perjalanan sejarahEWS
EWS

• 1997, Morgan, Williams and Wright UK pertama kali mengembangkan dan

mempublikasikan SKOR EWS, terdiri dari 5 parameter fisiologi ;
▫ Laju nadi – heart rate
▫ Tekanan darah sistolik – systolic blood pressure
▫ Laju pernapasan – Respiratory rate
▫ Suhu – Temperature
▫ Tingkat kesadaran – conscious level
• 1999, Stenhouse membuat modifikasi SKOR EWS, menambahkan
parameter produksi urine. Nurse concern juga dimasukkan kedalam
EWS
 Hospital’s Warning

NORMAL
➢ 30% pasien medis akut yang dirawat di RS
yang awalnya fungsi vital stabil, dalam 24 jam
p e rt am a p e r a wa t a n dapat mengalami
perburukan fungsi vital.
➢ 43 % pasien yang mengalami perburukan ABNORMAL
fungsi vital tidak t e r d e t e k s i o l e h p e r a w a t
ruangan
DEAD
 Death due to Medical Error
Early Warning System di layanan Kesehatan
Tujuan:
• Meningkatkan kepekaan dan perhatian tenaga kesehatan
• Memberi informasi penting pada pelaksana perawatan
• Aktifasi cepat respon tim (RRT / MET/Blue Team dll)
 Model EWS yang pertama
3 2 1 0 1 2 3

Pulse (bpm) ≤ 40 41-50 51-90 91-110 110-130 ≥ 131

RR (/min) ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25

Temp (OC) ≤ 35.0 35,1-36.0 36,1- 38,1-39,0 ≥ 39,0

38.0

Sys BP (mmHg) ≤ 90 91-100 101-110 111-199 ≥ 200

CNS - AVPU Alert V,P,U

Skor Resiko Tindakan

0-4 Low Observasi tiap 24 jam
5-6 Medium Observasi tiap jam, konsultasikan ke dokter
>7 High Obeservasi tiap 15 menit, konsultasikan ke tim
resusitasi
 National Early Warning System (UK)

• NEWS disusun untuk meningkatkan angka deteksi dan respon

terhadap adanya penurunan tanda klinis pada pasien dengan
penyakit akut. Pertama kali NEWS dipublikasi pada tahun
2012 dan sudah diimplementasikan oleh seluruh NHS dan
beberapa rumah sakit di dunia.
• NEWS disusun dengan tujuan untuk memberi standard pada
proses pengambilan, skoring dan respon terhadap perubahan
tanda fisiologi pasien.
• Triad dari NEWS adalah :
- Deteksi dini
- Tepat waktu
- Respon klinik yang kompeten
Skor Tindakan
1-2 Lakukan observasi setiap 2 jam dan peringatkan perawat jaga
3 Lakukan observasi tiap jam dan peringatkan perawat jaga
≧4 Lakukan observasi minimal tiap 1/2jam , pastikan bahwa sudah
mendapatkan advis dari dokter
 PERKEMBANGAN EWS

Pediatric EWS,1990
Obstetric EWS, 2013
Pediatric EWS (PEWS)
 PAEDIATRIC EARLY WARNING SCORE
PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE - PEWS
Parameter/
0 1 2 3
Score
Letargi/bingung/pe
Perilaku Sesuai Diam/Tidur Sensitif nurunan respon
terhadap nyeri
Abu-abu,mottled atau
Abu-abu /CRT 4 dtk
CRT ≥5 atau takikardi,
Pink/CRT 1-2 Takikardia: 20 kali/mnt
Kardiovaskular Pucat/ CRT 3 dtk nadi lebih tinggi
dtk diatas normal
/rendah 30 kali/mnt

RR > 10 diatas
Dibawah normal
normal,menggunak an RR > 20 diatas normal,
Normal tidak dengan retraksi dan
Respirasi otot-otot aksesoris terdapat retraksi dada…….
ada retraksi atau grunting
pernapasan
( mendengkur)
PEWS
Score
Frequency of Monitoring Clinical Response
Penilaian PEWS • Lanjutkan monitoring per shif
0-2 diulangi tiap • Menggunakan penilaian klinis dan memberitahukan
4 jam perawat & dokter yg berjanggung jawab diruangan

Lakukan penilaian • Memberitahu ke perawat yang bertugas

• Perawat melapor kepada dokter jaga dan mengkaji ulang
3 “PEWS” setiap • Hubungi Tim Reaksi Cepat Pediatrik setelah mengobservasi
2 jam mkondisi pasien

• Memberitahu perawat yang bertugas

• Perawat melapor ke dokter jaga dan aktifkan Tim Reaksi
Penilaian PEWS Cepat Pediatrik
4&5 diulangi setiap • Dokter jaga mengkaji ulang pasien dan melaporkan ke DPJP
30 menit pasien
• Dokter jaga tang bertugas memastikan DPJP sudah
diberitahu kondisi pasien
• Segera beruiathu perawat yang bertugas
• Perawat melapor ke dokter jaga dan aktifkan Tim Reaksi
Cepat Pediatrik
Lakukan penilaian
≥6 • Perawat memanggil Tim Reaksi Cepat dan dokter yang
PEWS terus menerus bertanggung jawab ( DPJP) segera hadir
• Jika tidak ada respon dalam waktu 5 menit panggil “Code
Blue”
Obstetric EWS/ Maternal EWS
 Modified Early Obstetric Warning Score
Score:
0 1 2
Parameter:

Laju pernapasan/menit 11 - 20 21 - 30 > 30

Saturasi Oksigen 95 - 100 90 - 94 < 90

Nadi/menit 51 - 99 40-50 / 100-120 < 40 / > 120

Tekanan Darah Sistolik 100 - 149 90-99 /150-159 < 90 / > 160

Tekanan Darah Diastolik < 90 90 - 109 ≥ 110

Suhu 36 - 37.9 35 - 35.9 <35/>38

Memberi respon Memberi respon terhadap nyeri

Kesadaran Sadar
terhadap suara atau tidak memberikan respon
Proteinuria Negatif to +2 ≥ 3+

Bau Cairan Ketuban Khas Busuk ( keruh, kental )

Banyak
Lokia Normal
( berlebihan )
 MEOWS Score Frequency of Monitoring Clinical Response
Merekomendasikan
Respon penilaian MEOWS
Melanjutkan terus penilaian MEOWS atau
tingkat rendah diulangi dalam 12 jam
seperti yang ditunjukkan oleh kondisi pasien
Hijau - 1kuning atau sesuai perubahan
kondisi pasien

• Beritahukan perawat / bidan,Melaporkan

Merekomendasikan pada dokter jaga yang bertangungjawab
Respon tingkat penilaian MEOWS untuk melihat kondisi pasien
menengah diulangi dalam 30 • Memastikan dokter jaga / dokter
Kuning nilai : 2 menit konsultan yang brtugas bahwa dokter
spesialis ( Sp OG ) sudah mengetahui
kondisi pasien
• Beritahu perawat / bidan
• Aktifkan Rapid Response Team (Obstetric)
Respon tingkat Merekomendasikan
Tinggi nilai : 1 penilaian MEOWS • Beritahu dokter spisialis obgyn untuk hadir
Atau lebih dari 1 diulang terus-menerus • Memastikan dokter konsultan obgyn
Merah > dari : 2 mengetahui kondisi pasien
• Jika tidak ada respon oleh Tim RRT dalam
waktu 5 menit aktivasi CODE BLUE
 Perjalanan sejarah Code blue

Sistem code blue pertama kali dikembangkan di Kansas

Bethany Medical Centre, di Negara bagian Amerika
Serikat sekitar tahun 2000 (Sahin, 2016)

Code Blue adalah suatu sistem cepat untuk resusitasi

dan stabilisasi pada situasi gawatdaruratan di Rumah
Sakit. Code blue harus dimulai segera ketika anak atau
orang dewasa ditemukan henti jantung atau henti
nafas (Ghada, 2014).
Kriteria code blue menurut Sitorus
(2016) ada 4 yaitu :
1.Airway : obstruksi jalan napas
2.breathing : Henti napas
3.circulation :Nadi tidak teraba
4. Disability, penurunan kesadaran
tiba tiba atau kejang memanjang
 TIM CODE BLUE :

Dokter
Perawat
Perawat intensif/perawat ICU
Seorang apoteker
Labotorium
Radiologi
Cara mengaktifkan code blue

Telepon 5555

Sebutkan

1. sebutkan kode kejadian

2. sebutkan lantai dan ruangan
Semoga bermanfaat,dan…
Terima kasih