ALAT BANTU SKRINING PASIEN

TRIASE

UNTUK MENGENALI MEMBERIKAN PENATALAKSANAAN

KEGAWATDARURATAN DENGAN SESEGERA MUNGKIN DENGAN
CEPAT DAN TEPAT TEPAT
 AKURASI LEVEL
KEGAWATDARURATAN

SUMBER DAYA RUMAH

SAKIT

5 SKALA PRIORITAS

ESI 1 ESI 2 ESI 3

RESUSITASI EMERGENCY URGENT

ESI 4 ESI 5
NON URGENT FALSE EMER
 Perawat triase dipandu untuk melihat kondisi dan
keparahan tanpa harus menunggu dokter

Pertimbangkan pemakaian sumber daya

memungkinkan IGD memperkirakan utilisasi tempat
tidur

Menggunakan skala nyeri 1-10 dan pengukuran tanda

vital secara umum yang dipakai di Indonesia
1. Apakah pasien membutuhkan intervensi penyelamatan hidup?

2. Apakah kondisi pasien tidak bisa menunggu lama untuk

mendapatkan intervensi?

3. Berapa banyak sumber daya rumah sakit yang dibutuhkan oleh

pasien?

4. Bagaimana tanda-tanda vital pasien?

Pertanyaan untuk menentukan apakah pasien membutuhkan intervensi
penyelamatan hidup:
§ Apakah jalan nafas pasien paten?
§ Apakah pasien bernafas?
§ Apakah pasien memiliki denyut nadi?
§ Apakah denyut nadi, irama, dan kualitas nadi pasien bermasalah?
§ Apakah ada risiko masalah perfusi oksigen ke jaringan?
§ Apakah pasien membutuhkan obat-obatan atau intervensi hemodinamik lainnya
sesegera mungkin?
§ Apakah pasien memenuhi kriteria: sudah diintubasi, apneu, tanpa nadi, distress
pernafasan berat, SpO2 < 90%, perubahan status mental, tidak responsive?
Tindakan Intervensi Life Saving Bukan Life Saving
Jalan nafas dan pernafasan • Intubasi • Administrasi oksigen
• Surgical airway • Nasal kanul
• CPAP emergency • Non rebreathing
mask/rebreathing mask
Terapi listrik • Defibrilasi • Monitoring kardiovaskular
• Cardioversi emergency
• Pacu jantung eksternal
Prosedur • Chest needle • Diagnostic test
decompression
• Open thoracotomy
• Intraoseous access
Hemodinamik • Resusitasi cairan yang • Akses intravena
agresif
• Mengatasi perdarahan
hebat
Tindakan Intervensi Life Saving Bukan Life Saving
Pengobatan • Naloxone • Antibiotik
• D50 • Heparin
• Dopamine • Analgetik
• Atropine
• Adenocard

Pasien nyeri dada  pertimbangkan ESI 1

Pemeriksaan EKG dalam 10 menit sejak kedatangan

Pasien yang pucat, diaphoresis, kesulitan pernafasan akut

memenuhi kriteria 1
Memerlukan intervensi life saving
§ Untuk menentukan apakah ps membutuhkan tindakan life saving,
petugas harus menilai tingkat kesadaran pasien
§ Penentuan tingkat kesadaran pada ESI menggunakan skala AVPU
Level AVPU Keterangan
Alert (A) Sadar
Pasien sadar, terjaga, dan berespon terhadap suara
Orientasi terhadap suara, waktu, dan orang baik
Verbal (V) Verbal
Pasien menanggapi rangsangan verbal dengan membuka mata
Pasien tidak sepenuhnya berorientasi terhadap waktu, tempat dan
orang
Pain (P) Nyeri
Pasien tidak merespon suara tetapi menanggapi rangsangan nyeri,
seperti meremas tangan atau menekan sternum
Stimulus yang diberikan harus adekuat
Unresponsive (U) Tidak responsif
Pasien tidak merespon terhadap stimulus verbal maupun nyeri
 Tujuan menggunakan skala AVPU:
Untuk mengidentifikasi apakah pasien mengalami penurunan
kesadaran secara mendadak, sehingga membutuhkan penanganan
yang cepat

AVPU tidak berlaku pada pasien dengan gangguan perkembangan,

demensia, atau afasia

Pasien dengan skor P atau U memenuhi kriteria ESI 1. termasuk

pasien mabuk yang tidak berespon terhadap nyeri
3 Pertanyaan untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria tersebut:
• Didapatkan dari hasil anamnesis singkat
Apakah ini situasi berisiko tinggi? • Potensi ancaman kematian, kerusakan organ
• Tetap menjadi prioritas tinggi

Apakah pasien bingung, lesu, atau • Perubahan akut pada tingkat kesadaran
disorientasi?

• Pasien dengan nyeri level ≥ 7/10

Apakah pasien mengalami nyeri • Keluhan nyeri dikonfirmasi dengan: ekspresi
yang parah? wajah, diaphoresis, postur tubuh, perubahan
tanda vital
 Sumber Daya Bukan Sumber Daya
• Uji laboratorium • Anamnesis dan pemeriksaan fisik
• EKG • Pengobatan per oral, atau melanjutkan obat
• X-ray • Perawatan luka kecil
• CT-Scan
• USG
• Terapi cairan dengan IV line
• Pengobatan IV, IM, nebulasi
• Konsultasi spesialis
• Tindakan sederhana, seperti pemasangan
foley kateter
 Vital sign yang berada pada zona bahaya, maka masuk dalam kategori ESI 2

Umur Nadi Laju SpO2

Pernafasan
< 3 bulan >180 >50
3 bulan – 3 tahun >160 >40
< 92 %
3 – 8 tahun >140 >30
> 8 tahun >100 >20
 Suhu hanya dipertimbangkan pada anak dengan usia < 3 tahun

Umur Suhu Rektal Kriteria ESI

1 – 28 hari > 38º C ESI 2
> 28 hari hari – 3 bulan > 38º C Pertimbangkan ESI 2
3 – 36 bulan > 39º C Pertimbangkan ESI 3
 ESI 1 Kondisi terancam kematian dalam waktu cepat akibat problem fatal
Resusitasi pada laju pernafasan, pernafasan, sirkulasi, disabilitas

ESI 2 Tidak memenuhi kriteria ESI 1, tetapi harus segera diperiksa dan
Emergency tidak bisa menunggu

Tidak memenuhi kriteria ESI 1 dan 2

ESI 3 Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam kondisi stabil
Urgent Memiliki problem yang kompleks yang memerlukan >2 sumber
daya

ESI 4 Tidak memenuhi kriteria ESI 1, 2, dan 3

Non Urgent Problem non-kompleks, hanya membutuhkan 1 sumber daya

ESI 5 Tidak memenuhi kriteria ESI 1, 2, 3, dan 4

False Emergency Problem non-kompleks, tidak membutuhkan sumber daya
 ESI 1
Nol menit

ESI 2 ESI 3
15 menit 30 menit

ESI 4 ESI 5
60 menit 120 menit