Sistem Pelayanan Keperawatan

Gawat Darurat

Oleh :
Indri Wahyuningsih, M.Kep..

D3 Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Malang
 Triage
Page 2

 Pengelompokan korban
yang berdasarkan atas berat
ringannya trauma/ penyakit
serta kecepatan penanganan/
pemindahannya
 Sistem Triage
• Non-disaster: Untuk menyediakan perawatan
sebaik mungkin bagi setiap individu pasien
• Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih
efektif untuk pasien dalam jumlah banyak
 Konsep Triage
• Tujuan utama adalah utk mengidentifikasi kondisi
mengancam nyawa
• Tujuan kedua adalah utk memprioritaskan pasien
menurut keakutannya
• Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-
waktu
• Jika ragu, pilih prioritas yg > tinggi
utk menghindari penurunan
triage
 Pedoman Tim Penolong
Pemimpin Triage hanya melakukan :
 Primary survey
 Menentukan prioritas penanganan & pemindahan
 Menentukan pertolongan apa yang harus diberikan

Tanggung jawab tim triage

 Mencegah kerusakan berlanjut/ bertambah parah
 Memilah-milah korban
 Melindungi korban
 P1
P2
Triage
P3
P0
Prioritas 1 atau Emergency
Pasien dgn kondisi mengancam jiwa/
mengancam fungsi vital
Penanganan & pemindahan bersifat segera
Waktu tunggu nol
 Prioritas 2 / Urgent
• Pasien dgn penyakit yg akut
• Potensial mengancam jiwa/ fungsi vital bila
tidak segera ditangani dalam waktu singkat
• Penanganan & pemindahan bersifat Jangan
Terlambat
• Area Critical care
Page 10
Page 11
 Prioritas 3 / Non Emergency

• Perlu penanganan seperti pelayanan biasa

• Tidak perlu segera
• Penanganan & pemindahan bersifat terakhir
 Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
• Tdk ada respon pada segala rangsangan
• Tdk ada respirasi spontan
• Tdk ada bukti aktivitas jantung
• Hilangnya respon pupil thd cahaya

Page 13
 Perhatian Khusus
• Meningkatnya derajat distress nafas, shock
• Turunnya kualitas nadi/ pulse pressure
• Cepatnya penurunan derajat kesadaran
• Timbulnya masalah jalan nafas dan rongga thorak
• Perubahan mendadak hemodinamik/ hipotensi,
mungkin perdarahan internal
• Luka tembus kepala, dada, perut
 Prioritas 1- Kasus berat

• Perdarahan berat
• Sumbatan jalan nafas atau distres nafas
• Hipotensi/ shock
• Problem kejiwaan yang serius
• Tangan/ kaki yang terpotong dengan shock
• Combutio Tk II>25%
• Combutio Tk III>25%
 Prioritas 2 - Kasus sedang

• Trauma thorax/ abdomen

• Fr. Tertutup pada tulang panjang
• Luka bakar terbatas ( < 30 % dari TBW )
• Cedera pada bagian / jaringan lunak (ex:
trauma bola mata)
• Laserasi luas
 Prioritas 3 - Kasus ringan

• Minor injuries
• Contusio dan laserasi otot ringan
• Combutio Tk. II < 20% (kecuali daerah
muka dan tangan)
 Prioritas 0 - Kasus meninggal

• Tdk ada respon pada semua rangsangan

• Tdk ada respirasi spontan
• Tdk ada bukti aktivitas jantung
• Tdk ada respon pupil terhadap cahaya
 Tanggung jawab etik

Setiap pasien memiliki hak yang sama untuk

mendapatkan pelayanan dalam proses
triage

Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada
keputusan triage yang kita buat

Page 19
ANY
QUESTION
?
Trauma Nursing
Assessment
 PHILOSOPHY
• Injury as being primary cause of death in
persons under age 45
• The optimal care use a systematic,
standardized approach to the care of the
injured patient  Trauma Nursing Process
• Mnemonic
– Primary Assessment  ABCD
– Secondary Assessment  EFGHI
 AIRWAY
• Mengkaji patensi jalan nafas. Jika
pasien tidak sadar, buka jalan nafas
dengan head tilt chin lift atau
modified jaw thrust
• Identifikasi intervensi airway
 BREATHING
• Pernafasan spontan
• Naik turunnya dinding dada
• Warna kulit
• Respiratory rate dan kedalamannya
• Jaringan lunak dan integritas tulang dinding thorax
• Penggunaan otot bantu pernafasan atau otot abdomen
• Suara napas bilateral
• Vena jugularis dan posisi trachea
 CIRCULATION
• Palpasi nadi
• Inspeksi/palpasi warna kulit atau
temperatur atau adanya diaphoresis
• Inspeksi adanya perdarahan eksternal
Identifikasi intervensi yang sesuai untuk keefektifan sirkulasi:
 Lakukan penekanan langsung pada daerah yang
mengalami perdarahan tidak terkontrol

 Nyatakan adanya kebutuhan untuk pemasangan kanul IV

2 jalur dengan menggunakan kateter IV No. 14 atau No.
16

 Awali infus dengan cairan RL atau NS hangat

 Gunakan blood set dengan aliran cepat
 Ambil sample darah untuk cek golongan darah
 DISABILITY
• Mengkaji tingkat kesadaran
• Mengkaji reaksi pupil
 EXPOSURE
• Melepas seluruh pakaian
• Menyatakan satu tindakan untuk
mencegah kehilangan suhu tubuh
 FULL OF VITAL SIGN
• Memeriksa tanda-tanda vital secara
lengkap
 FIVE INTERVENTION
1. Pasang monitor jantung pada pasien
 FIVE INTERVENTION
2. Pasang pulse oxymetri pada pasien
 FIVE INTERVENTION
3. Pemasangan kateter urine
 FIVE INTERVENTION
4. Pemasangan NGT
5. Lakukan pemeriksaan laborat
 GIVE COMFORT
• Fasilitasi kehadiran keluarga
• Memberikan tindakan untuk kenyamanan
pasien
 HISTORY
• MIVT (Mechanism of Injury, Injury
sustained, Vital signs, Treatment)
• Informasi kesadaran umum pasien
Riwayat kesehatan masa lalu
 HEAD TO TOE
• Inspeksi dan palpasi untuk memeriksa
adanya cedera pada:
– kepala dan wajah
– abdomen
– abdomen
– pelvis
– perineum
– ekstremitas
 INSPECT OF
BACK POSTERIOR

• Inspeksi dan palpasi bagian posterior

untuk memeriksa adanya cedera  log
roll
 ANY
QUESTI
ON?
 • GCS (Glasgow Com Scale)
AVPU EVM
A: ALERT • Eye : 4
V: VERBAL • Verbal: 5
P: PAIN
• Motorik: 6
U: UNRESPONSIVE
• GCS: 15 (CM)
• 224:8 (
• 111 : 3 (KOMA)
Cm, apatis, delirium,
somnolen, stupor, koma