PENGENALAN DINI

PASIEN YANG BERESIKO SAKIT KRITIS

DI RUMAH SAKIT

Rudy Nugroho, SpAn

PENDAHULUAN

“SETIAP DOKTER DAN PERAWAT HARUS DAPAT

MENGENAL KEADAAN KETIDAK STABILAN PASIEN
YANG TERJADI AKUT DAN MEMULAI BANTUAN
PRIMER DARI FUNGSI-FUNGSI ORGAN VITAL”
PENDAHULUAN
• Pasien-pasien yg memerlukan perawatan ICU terbukti
SEBELUMNYA mengalami ketidakstabilan salah satu fungsi organ yg
CUKUP LAMA tanpa dikenali sebelum masuk ICU.
• Kegagalan mengenali keadaan ini pada umumnya akibat
(misinterpretation  limited experience) yang terjadi di hampir
semua level sistim pelayanan kesehatan di rumah sakit
• ICU sendiri tidak kebal yg kejadian keterlambatan diagnosis ini
PENDAHULUAN

• TIDAK ADA SATUPUN monitoring atau teknologi diagnostik

yang dapat menggantikan EVALUASI KLINIS dan penilaian
“BEDSIDE”
• Salah satu keuntungan dari ICU dibanding perawatan non-
ICU adalah adanya EVALUASI KLINIS YANG SERING sehingga
setiap PERUBAHAN yang terjadi segera dapat ditindak lanjuti
 MENGAPA KETERLAMBATAN DIAGNOSIS
PASIEN SAKIT KRITIS SERING TERJADI?
1. FUNGSI VITAL TIDAK DIEVALUASI
 Evaluasi dari fungsi vital organ tidak konsisten dijalankan pada semua pasien, dan
semakin jauh pasien dari unit2 intensif semakin jauh dari penilaian sistematik akan
fungsi vitalnya

2. PENEMUAN KLINIS TIDAK DAPAT DIINTERPRETASI

 Evaluasi klinis sudah dilakukan namun interpretasinya tidak benar, hal ini terjadi
karena adanya KURANGNYA PENGETAHUAN KEDOKTERAN SAKIT KRITIS DAN
ADANYA KETERBATASAN PENGALAMAN dari tenaga medis dalam menilai keadaan
yang POTENSIAL KRITIS
 MENGAPA KETERLAMBATAN DIAGNOSIS
PASIEN SAKIT KRITIS SERING TERJADI?
3. ADANYA KETIDAKSESUAIAN ANTARA WORKING DIAGNOSIS DAN STATUS
KLINIS, SEHINGGA EVOLUSINYA TIDAK TERCATAT
 Semua dokter berusaha cepat membuat diagnosa kerja, namun jika evaluasi
klinis tidak sering dilakukan maka akan terjadi ketidaksesuaian antara
diagnosa kerja dgn status klinis. Contoh klasik; pasien dengan acute back
pain yang sebenarnya mengalami diseksi aorta, pasien sesak yg disangka
emboli paru tenyata mengalami syok septik, pasien gelisah di diagnosa
delirium ternyata mengalami sepsis berat
4. PENCARIAN DIAGNOSIS MENGGANTIKAN (“SUPERSEDE”) PENILAIAN
FUNGSI VITAL
 Banyaknya pelayanan kesehatan yg high specialized sehingga fokus hanya tertuju
pada diagnosa spesifik yg pada akhirnya mengaburkan penilaian fungsi vital.
PROSES TERJADINYA SAKIT KRITIS

Shock Compensation;
Infection Preserve brain
Early Sign &
Trauma Symptom and heart Fail/ decomp Death
Onset of
illness

Compensatory phase
Tachypnea Depends on;
Tachycardia • Age
Hypertension Bradycardia
 pH • Severity of illness Hypotension
Lactate • Preexisting disease Alkalosis
CRP Severe
Leucocyte  Normal Acidosis
Restlessness, anxiety, combativeness

Where were should we?

 DILIHAT DARI PENYEBAB-PENYEBAB
TERJADINYA HENTI JANTUNG, BERAPA LAMA
WAKTU YANG KITA MILIKI SEBELUM TERJADI
HENTI JANTUNG?
 THE PROCESS OF DYING*
Primary ventricular
fibrillation
0 min

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest

Pengen
Exsanguination ?
waranliann pas
Pulmonary Failure Early
? g ien kritis

Shock ?

Brain Failure ?

*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
BERHENTINYA SIRKULASI/ HENTI
JANTUNG/CARDIAC ARREST
• 10 detik
• Tidak sadar
• 15-25 detik
• Otak isoelektrik  terjadi apnea
• 2 to 4 menit
• Penyimpanan Glucose dan glycogen di otak habis
• 3 to 5 minutes
• ATP habis
• Pompa listrik otak mati total
 BERAPA LAMA KESEMPATAN YANG
KITA MILIKI UNTUK MENGEMBALIKAN
SIRKULASI SETELAH HENTI JANTUNG?
 THE PROCESS OF DYING
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Mati klinis = henti sirkulasi total yang potensial reversibel sembuh

sempurna termasuk fungsi otak jika dilakukan resusitasi

Henti
-------
sirkulasi
5 min 10 min 15 min 20 min
Kembalinya sirkulasi
 THE PROCESS OF DYING
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Mati klinis

Henti ?
-------
sirkulasi
5 min 10 min 15 min 20 min

•Bisa bernafas spontan •Bisa bernafas spontan

•Bisa sadar penuh •Bisa sadar atau stupor
•Neurologi bisa normal •Neurologi ada deficit
 THE PROCESS OF DYING
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Mati klinis

Henti ?
-------
sirkulasi
5 min 10 min 15 min 20 min

•Bisa nafas Spontan

•Apnea
•Tidak sadar
•koma
•Vegetative State
•Brain Death
•EEG Abnormal
•Isoeletric EEG
MENGENAL FASE KOMPENSASI
PASIEN SAKIT KRITIS
• Fisiologis
• Tanda aktivasi simpatis (HR,RR,HT,sweating)
• Tanda inflamasi/peradangan sistemik (SIRS;Temp, rush)
• Tanda hipoperfusi sistemik (cap.refill,confusing/agitation)
• Biokimia
• Base deficit/raised lactate
• Leucocytosis/leucopenia
• Thrombocytopenia
• Raised urea and creatinine
• Raised CRP
PENILAIAN PASIEN
• Basic investigations;
• TACHYPNOEA (merupakan indikator sakit kritis yang paling
penting)
• TACHYCARDIA
• HYPOTENSION (gangguan kardiovaskular yg tersering pada
pasien sakit kritis yg akut, penyebabnya multipel;
hipovolemi/perdarahan/sepsis/gagal jantung)
• Acidosis (adanya metabolic acidosis salah satu dari
indikator penting dari sakit kritis)
REMEMBER – 5 RULES

1. Kita sering menemukan pasien-pasien sakit kritis di ruangan tidak

selalu mempunyai proses yg jelas
2. Kita tidak perlu mengetahui diagnosis pasti untuk menilai pasien
yg sakit kritis agar tetap hidup
3. The patients is not sick just because he/she IS OLD
4. Acute assesment is synonymous with RESUSCITATION
5. DNR orders memerlukan suatu penilaian berdasarkan kedokteran,
dan tidak boleh digunakan sebagai upaya menutupi kesalahan
pengobatan atau keterbatasan peralatan
THE MOST IMPORTANT RULE

Anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap dan differential diagnoses

tidak akan menolong seseorang yang sedang sakit kritis.
Rapid Assessment dan Resuscitation
needs to proceed
hand in hand.
HOW TO IMPROVE THE OUTCOME?
Pre-arrest factors:
• Recognising the critically ill patient and prevention of cardiac arrest.
• Up to 84% cases have evidence of deterioration during the 8 hours before
the arrest
• the most common findings being respiratory problems, deterioration
of mental status and haemodynamic instability. Kause J et al (2004),
Franklin C et al (1994) Schein RM et al (1990)
• 61.9% of arrests were potentially avoidable.
• The odds of potentially avoidable cardiac arrests were 5.1 times higher in
patients in general wards than in critical care areas. Hodgetts et al (2004)
 TEAM RESUSCITATION: EARLY WARNING SCORING SYSTEMS, RAPID
RESPONSE TEAMS, AND MEDICAL EMERGENCY TEAM SYSTEMS
CPR 2015 (UPDATED):
For adult patients, rapid response team (RRT) or medical emergency team (MET) systems
can be effective in reducing the incidence of cardiac arrest, particularly in the general care
wards. Pediatric MET/RRT systems may be considered in facilities where children with
high-risk illnesses are cared for in general in-patient units. The use of early warning
scoring systems may be considered for adults and children.

EARLY WARNING SCORING SYSTEM CODE BLUE

Shock Early Tachycardia, tachypnea, IHCA
Infection
Bleeding Symptoms hypotensive, hyperthermia In-Hospital Cardiac Arrest

Onset of illness Compensation phase: Decompensation phase:

The ‘looks good phenomenon’ – APNEA
Conscious & Normotensive GASPING

The duration depends on; Age, severity of illness,

preexisting disease
 OHCA vs IHCA
OUT HOSPITAL CARDIAC ARREST (OHCA)
• Adult OHCAs, are mostly due to presumed cardiac
etiologies.
• It occurs unexpectedly.
 OHCA vs IHCA
IN HOSPITAL CARDIAC ARREST (IHCA)
•Most IHCAs are secondary to presumed acute
respiratory compromise and/or circulatory shock
•It has predictable progressive deterioration before
the event
•There is strong evidence that the majority of patients
who experience cardiorespiratory arrests in hospital have
abnormal vital signs in the hours before the event
(Goldhill and McGinley, 2005).
Early Warning Scoring System
 LATAR BELAKANG

•Meningkatnya jumlah pasien sakit kritis di ruang

perawatan biasa, tanpa pengenalan perubahan
fisiologisnya
•Respon terhadap kondisi kritisnya tidak tepat.
•Perburukan klinis dan fisiologis, termasuk
perubahan laju napas, terjadi 6-8 jam sebelum henti
jantung paru (cukup waktu untuk koreksi)
 LATAR BELAKANG

•Deteksi dini tanda perburukan klinis pasien yang dirawat

dianggap dapat memperbaiki hasil pasien dengan mengaktifkan
perawatan yang lebih perhatian secara tepat waktu.
•Skor EWS adalah alat yang digunakan oleh tim perawatan untuk
memprediksi resiko perburukan pasien dan memfasilitasi adanya
perubahan dalam pengelolaan.
 SEJARAH

•1977, Morgan dkk (Inggris):

- orang pertama publikasi EWS
- sistem track and trigger ----- identifikasi tanda2 dini
perburukan.

•Perubahan :
- MEWS (Modified Early Warning Systems)
- 2003, Skotlandia : SEWS (Standardised Early
Warning System)
- 2007, NICE : NEWS (National Early Warning System)
 SEJARAH
•Pada tahun 2005, the European Resuscitation
Council : EWS masuk dalam guidelines for
resuscitation serta memasukkan EWS pada
lingkaran pertama dalam chain of survival.
 2005

The first link indicates the importance of recognising those at

risk of cardiac arrest and calling for help in the hope that early
treatment can prevent arrest.
The central links in this new chain depict the integration of CPR
and defibrillation as the fundamental components of early
resuscitation in an attempt to restore life.
The final link, effective post resuscitation care, is targeted at
preserving function, particularly of the brain and heart
 AHA 2015

 EWS

Pengawasan dan
pencegahan
 DEFINISI

EWS yang dikenal juga sebagai Track and Trigger system (Deteksi dan
Respons) adalah penghitungan sejumlah angka yang didasarkan pada
abnormalitas parameter fisiologis laju nadi, tekanan darah, laju napas,
suhu, dan tingkat kesadaran.
 Jenis EWS

Name Acronym Description

Designed to support the use of Track and

Paediatric Early Warning Score PEWS Trigger with patients under 16, who have
different normal ranges for observations

Modified Early Obstetric Designed to support the use of Track and

MEOWS Trigger for all women receiving care from
Warning Score maternity services

Modified to meet the requirements of many

Modified Early Warning Score MEWS people in various clinical situations.

Developed by UK Royal Colleges to provide a

National Early Warning Score NEWS national standard in the UK for Early
Warning Scores
 5 parameter EWS (Morgan dkk)

SKOR

PARAMETER
 Modified Early Warning System

SKOR

PARAMETER
Standardised Early Warning System
National Early Warning System
National Early Warning System
 MANFAAT SISTEM EARLY WARNING SCORE

Pasien yang mengalami henti jantung (cardiac

arrest) atau yang membutuhkan manajemen unit
perawatan intensif (ICU) sering menunjukkan
perburukan tanda klinis beberapa jam sebelum
terjadi.

Terjadinya henti jantung dapat dihindari bilamana

tanda-tanda perburukan klinis ini diperhatikan dan
pengobatan yang tepat diberikan.
MANFAAT SISTEM EARLY WARNING SCORE

Sistem EWS dirancang untuk mendeteksi dini

kelainan pasien menggunakan tanda-tanda vital
utama sebelum perburukan kondisi klinis menjadi
keadaan kritis.

Modified Early Warning Score (MEWS) yang

menggunakan parameter fisiologis yang
dimodifikasi telah terbukti menjadi alat yang
berguna untuk memprediksi keadaan kritis pada
pasien bedah dan non bedah.
Modified Early Warning System improves patient safety and
clinical outcomes in an academic community hospital

Mathukia et al. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives (2015)

Modified Early Warning System improves patient safety and
clinical outcomes in an academic community hospital

Mathukia et al. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives (2015)

USE OF A MEWS (MODIFIED EARLY WARNING SCORE SYSTEM)
TO REDUCE THE RATE IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST
Nishijima et al, Journal of Intensive Care (2016) 4:12
 SISTEM EWS

Tabel di atas menunjukkan skor dari MEWS. Skor ini

dipakai dalam sistem EWS yang telah dimodifikasi
sebagai skrining awal untuk pasien yang membutuhkan
perawatan intensif karena penyakit/pembedahan.

Berdasarkan parameter tekanan darah, denyut nadi,

laju pernapasan, suhu tubuh, kesadaran, dan
kemungkinan penurunan kondisi pasien dibuat skor 0-3,
dan jumlah seluruh skor tersebut. Nilai > 7 merupakan
warning zone dan wajib ditindaklanjuti.
DATA IHCA DENGAN SKOR SISTEM EWS
Penjelasan
Data tabel menunjukkan jumlah pasien dan jumlah
insiden henti jantung (cardiac arrest) menurut skor
MEWS.
Jumlah pasien yang mengalami henti jantung (cardiac
arrest) dengan skor masing-masing adalah sebagai
berikut: skor 6, 1 dari 556 pasien (0,18%); skor 7, 4 dari
289 (1,40%); skor 8, 2 dari 114 (1,75%); dan skor 9 atau
lebih, 2 dari 56 (3,57%).
Jumlah pasien dengan skor > 7 mempunyai frekwensi
ICHA lebih besar daripada skor 6.
 ALGORITMA EARLY WARNING SCORE

7
6
4 5

1 7
5
6 7
3

2
 Skor secara otomatis dihitung ketika
mendokumentasikan tanda-tanda vital dalam catatan
medis, dan alarm peringatan diaktifkan jika skor
mencapai ≥7 atau dikatakan sebagai zona peringatan
(Warning Zone)

Setelah menerima peringatan, perawat bangsal

segera menghubungi seorang dokter dan/atau
perawat unit perawatan intensif (ICU)

Pasien menerima pengobatan awal dan lanjutan

di dalam lingkungannya dan dipindahkan ke ICU

Jika pasien memiliki perintah untuk tidak

diresusitasi / Do Not Rescucitate (DNR), maka system
MEWS/ EWS dihentikan.
PERBANDINGAN SEBELUM DAN SESUDAH PENGENALAN EWS
INSIDEN CARDIAC ARREST SEBELUM DAN SESUDAH PENGENALAN EWS
KESIMPULAN :
1. Rumah Sakit Chubu Tokushukai mengaplikasikan
sistem EWS kepada seluruh pasien rawat.

2. Pengenalan MEWS dan menetapkan warning zone

pada skor >7 dapat menggerakkan dokter dan
paramedis icu untuk segera melakukan pertolongan awal,
sehingga dapat menurunkan angka IHCA secara bermakna.
 EWS DI INDONESIA

•EWS yang digunakan di rumah sakit Indonesia

saat ini masih jarang dan perhitungannya masih
dilakukan manual dengan menggunakan tabel.
•Belum sepopuler dibanding tim kode biru (Blue
Code) atau Tim Medis Reaksi Cepat.
•NEWSS (Nursing Early Warning Scoring System)
melengkapi sistem Tim Medik Reaksi Cepat (TMRC)
yang telah diimplementasikan di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo, dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien
NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM
PASIEN DEWASA
NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM
PASIEN ANAK
 PENANGANAN SKOR NEWSS
Berdasarkan Nilai Skor
0– 1 (Hijau) :
Pasien dalam kondisi stabil

2 – 3 (Kuning) :
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
Primer/ PJ Shift.
Jika skor pasien akurat maka perawat primer atau PP
harus menentukan tindakan terhadap kondisi pasien
dan melakukan pengkajian ulang setiap 2 jam oleh
perawat pelaksana.
Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan
perkembangan pasien
 PENANGANAN SKOR NEWSS

  4-5 (Orange) : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat

Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga. Dokter jaga harus
melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada
pasien tersebut. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital
setiap jam.

6 (Merah) : Aktifkan code blue, Tim Medik Reaksi Cepat

(TMRC) melakukan tatalaksana kegawatan pada pasien, dokter
jaga dan DPJP diharuskan hadir disamping pasien dan
berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien
selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital
setiap jam (setiap15 menit-30 menit-60 menit).
 KESIMPULAN

Sistem skor peringatan dini atau Early Warning Score

telah dikembangkan untuk mendeteksi dini penurunan
kondisi pasien.
 Dengan mengkategorikan tingkat keparahan penyakit
pasien akan mendorong perawat, dan tenaga kesehatan
profesional lainnya, untuk melakukan tinjauan medis pada
skor tertentu (Track and Trigger system).
Kombinasi MEWS dengan pertimbangan klinis terbukti
dapat meningkatkan kemampuan deteksi dini.
 KESIMPULAN

•Terdapat 3 hal yang sangat penting dalam

identifikasi dan rujukan :
1. Dokumentasi pencatatan dan pengamatan di
ruangan yang sesuai standar.
2. Pengetahuan tentang penyakit kritis yang baik.
3. Terapi yang optimal terhadap pasien beresiko ,
berupa ketrampilan dan pengetahuan yang adekuat
serta dukungan pengorganisasian.
TERIMA KASIH