Penatalaksanaan Kedaruratan

Epilepsi
Kompetensi Dokter Umum (KKI, 2012)
3A
1. Mampu membuat diagnosis klinis
2. Mampu melakukan terapi pendahuluan
3. Mampu merujuk ke dr. Spesialis Saraf
4. Mampu menerima rujukan balik setelah dikonsulkan ke dr.
Spesialis saraf
3B
5. Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat mencegah
keparahan dan/atau kecacatan
6. Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya
7. Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
DEFINISI
EPILEPSI(Fisher et al 2014)

1. Minimal 2 bangkitan tanpa provokasi/

bangkitan refleks, dengan jarak antar
bangkitan > 24 jam
2. Satu bangkitan tanpa provokasi/bangkitan
refleks dengan kemungkinan besar berulang
(riwayat stroke, infeksi otak, cedera kepala,
tumor otak,dsb).
Klasifikasi Epilepsi (ILAE 2014)
Kedaruratan Neurologi
Waktu adalah Otak Penanganan
kegawatdaruratan SEGERA
Tujuan mengontrol kejang sebelum terjadi
kerusakan saraf
Menghentikan STATUS
Menurunkan angka morbiditas dan mortilitas
DEFINISI
STATUS EPILEPTIKUS

Bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit, atau

adanya dua bangkitan atau lebih dimana di antara
bangkitan bangkitan tadi tidak terdapat pemulihan
kesadaran

Dalam Praktek klinis :

Kejang > 5 menit
Status Epileptikus
 Epidemiologi
3 populasi berdasarkan studi prospektif :
USA, Richmond, VA
insiden : 41/ 100.000 orang/ tahun
( 27 usia muda & 86 lanjut usia) / 100.000 orang / tahun )
Germany
insiden : 17.1 / 100.000 orang / tahun
Switzerland
insiden : 10.3 / 100.000 orang / tahun
1. Delorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. A prospective, population-based epidemiology study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology
1996;46: 1029-35.
2. Knake S, Rosenow F, Vescovi M, et al. Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia 2001;42:714-
18.
3. Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, Morabia A. Incidence of status epilepticus in Frech speaking Switzerland: (EPISTAR). Neurology 2000;55:693-97
TIPE STATUS EPILEPTIKUS
SE
SE Konvulsif
Non-konvulsif
Tonik klonik Parsial Sederhana
Mioklonik
Parsial Kompleks
Atonik
Akinetik Absens
KLASIFIKASI STATUS EPILEPTIKUS

KLINIS DURASI

SE Fokal SE Mengancam (Impending) (5-30 menit)

SE General SE Pasti (established) (>30 menit)

SE Refrakter
ETIOLOGI STATUS EPILEPTIKUS

Infeksi Kadar OAE rendah dalam

Kadar OAE rendah dalam darah
darah CVA
Anoxia Hipoksia
Hipoksia Alkohol
CVA Infeksi SSP
Tumor Otak Metabolik
Gangguan Metabolik Overdosis obat
Idiopatik

ANAK DEWASA
Perubahan otsk pada Status Epileptikus
Eksitotosisitas

Depolarisasi
berulang

Influks Ca
Intraseluler

Disfungsi
Mitokondria/
Stres Oksidatif

Nekrosis
seluler/
Kematian Sel
Perubahan Fisiologi Sistemik pada Status Epileptikus

1. Fase Kompensasi
PELEPASAN
KATEKOLAMIN
BERLEBIHAN

TEKANAN TEKANAN
ASIDOSIS
DARAH DARAH

KOMPENSASI
CEREBROVASK
ULER/ EDEM
PULMONER
Perubahan Fisiologi Sistemik pada Status Epileptikus

1. Fase Dekompensasi
KEGAGALAN KEGAGALAN TD
AUTOREGULASI SISTEMIK DAN
SEREBRI LEVEL ARTERI

PERFUSI SEREBRI
TERGANTUNG PADA
TD SISTEMIK

KERENTANAN OTAK
PADA KERUSAKAN
ISKEMIK DAN
HIPOKSIK
Diagnosa STATUS EPILEPTIKUS
Status Epileptikus Konvulsif
1. Terdapat kejang umum tonik klonik
2. Kejang berlangsung 5 menit atau
lebih, ATAU kejang berulang dan
diantara kejang kesadaran tidak pulih
sepenuhnya
3. Dapat berubah menjadi SE non-
konvulsif bila terapi SE konvulsif
tidak adekuat
Diagnosa STATUS EPILEPTIKUS
Status Epileptikus Non-Konvulsif
1. Gangguan kesadaran yang memanjang,
berlangsung 5 menit atau lebih, ATAU
2. Terdapat kejang/ bangkitan selain kejang
umum tonik klonik yang berlangsung 5 menit
atau lebih
3. Kebingungan post iktal SE yang
berkepanjangan curiga SE non-konvulsif
TERAPI PENDAHULUAN
STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIF & NON-KONVULSIF

Sebelum sampai Rumah Sakit

Atasi Komplikasi (Peningkatan nadi, tekanan darah,

GDS,aritmia, hipertermi, hipotensi, edem paru)
Pemberian benzodiazepine rektal/ midazolam buccal
(NICE, 2012)
Panggil ambulans pada kondisi : (NICE, 2012)
Bangkitan berlanjut 5 menit setelah obat emergensi
diberikan
Penderita memiliki riwayat sering mengalami bangkitan
serial/ bangkitan konvulsivus
Kesulitan monitor jalan napas, pernapasan, sirkulasi,
atau tanda vital lain
TERAPI PENDAHULUAN
STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIF & NON- KONVULSIF

Terapi Emergensi di PPK 1

(NICE, 2012)

A B Cs
Pasang Infus
Benzodiazepine rectal 10 mg/ intravena
0,3-0,5 mg/ kgBB Kecepatan 5 mg/
menit ( max. 3 kali)
Rujuk
 ABCs
Airway (jalan napas)
Intubasi setelah kejang berlangsung 15 menit atau tidak stabil atau
jika terjadi sumbatan sebelumnya.
Breathing (pernapasan)
Terganggu perlu bantuan pernapasan.
Circulation (sirkulasi)
Amankan jalan vena untuk antisipasi hipotensi.
Ambil darah (glukosa, elektrolit
Berikan:
Glukosa (25-50 mg D50W IV push) {thiamine?}
{pressors, etc}.
Drugs (OAE spesifik)
Sesuaikan dengan pengobatan yang sedang dijalani pasien (jika
memungkinkan).
TERAPI PENDAHULUAN
STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIF & NON- KONVULSIF

Pemeriksaan Umum
Stadium 1 (0-10 menit) SE Dini
- Perhatikan patensi jalan napas dan resusitasi
- Berikan Oksigen
- Periksa fungsi kardiorespirasi
- Pasang infus
Stadium 2 (0-30 menit)
- Monitor pasien
- Pertimbangkan kemungkinan kondisi non epileptik
- Terapi antiepilepsi emergensi
- Pemeriksaan emergensi
- Berikan glukosa (D50% 50 ml) dan/atau thiamine 250 mg i.v bila
ada kecurigaan penyalahgunaan alkohol atau defisiensi nutrisi
- Terapi asidosis bila terdapat asidosis berat
TERAPI PENDAHULUAN
STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIF & NON- KONVULSIF

Pemeriksaan Umum
Stadium 3 (0-60 menit) SE Menetap
- Pastian etiologi
- Siapkan untuk rujuk ke ICU
- Identifikasi dan terapi komplikasi medis yang
terjadi
- Vasopressor bila diperlukan

Stadium 4 (30-90 menit) SE Refrakter

- Pindah ke ICU
- Perawatan intensif dan monitor EEG
- Monitor tekanan intrakranial bila dibutuhkan
TERAPI PENDAHULUAN
STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIF & NON- KONVULSIF
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Emergensi
Pemeriksaan gas darah, glukosa, fungsi liver, fungsi ginjal, kalsium,
magnesium, darah lengkap, faal hemostasis, dan kadar obat anti epilepsi. Bila
diperlukan pemeriksaan toksikologi bila penyebab status epileptikus tidak
jelas. Foto thorax diperlukan untuk evaluasi kemungkinan aspirasi.
Pemeriksaan lain tergantung kondisi klinis, bisa meliputi pencitraan otak dan
pungsi lumbal.
Pengawasan
Observasi status neurologis, tanda vital, ECG, biokimia, gas darah, pembekuan
darah, dan kadar OAE. Pasien memerlukan fasilitas ICU penuh dan dirawat
oleh ahli anestesi bersama ahli neurologi.
Monitoring EEG pada status epileptikus refrakter. Pertimbangkan
kemungkinan status epileptikus non-konvulsif. Pada status epileptikus
konvulsif refrakter, tujuan utama adalah supresi aktivitas epileptik pada EEG,
dengan tujuan sekunder adalah munculnya pola burst suppression.
 Waktu Memulai Terapi
1. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan (bila ragu rujuk ke dokter
spesialis saraf)
2. Terdapat minimum 2 kejang/ bangkitan dalam setahun
3. Penderita dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan
tentang tujuan pengobatan

Bangkitan/ kejang tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi

apabila :
4. Pada pemeriksaan fisik dijumpai defisit neurologi
5. Terdapat riwayat epilepsi pada saudara kandung
6. Terdapat riwayat trauma kepala berat, stroke, infeksi susunan
saraf pusat
7. Bangkitan pertama berupa status epileptikus
 Prinsip Terapi Farmakologi
Monoterapi OAE sesuai jenis kejang
Dosis rumatan memadai
OAE dimulai dosis rendah dinaikkan/dititrasi bertahap
sampai dosis efektif tercapai
Hindari faktor pencetus bangkitan (tidur teratur,
menghindari stress, kelelahan berlebihan)
Pemberian asam folat 1-5 mg/hari, terutama pada pasien
wanita dalam usia reproduktif untuk mencegah cacat
janin.
 Obat Untuk Status Epileptikus

Mula kerja cepat, masa kerja

singkat
diazepam 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg) IV

Masa kerja lama

fenitoin 20 mg/kg (max 1,000 mg) IV
dalam NaCl 0,9%
 DOSIS OAE DEWASA
DOSIS AWAL DOSIS JUMLAH DOSIS WAKTU WAKTU TERCAPAINYA
OBAT (mg/hari) RUMATAN PER HARI PARUH STEADY STATE
(mg/hari) PLASMA (Jam) (Hari)

Carbamazepine 400-600 400-1600 2-3X 15-35 2-7

(untuk yg CR 2X)
Phenytoin 200-300 200-400 1-2X 10-80 3-15

Valproic acid 500-1000 500-2500 2-3X 12-18 2-4

(untuk yg CR 1-2X)
Phenobarbital 50-100 50-200 1 50-170

Clonazepam 1 4 1 or 2 20-60 2-10

Clobazam 10 10-30 2-3X 10-30 2-6

(untuk yg CR 2X)
Oxcarbazepine 600-900 600-3000 2-3X 8-15

Levetiracetam 1000-2000 1000-3000 2x 6-8 2

Topiramate 100 100-400 2x 20-30 2-5

Gabapentine 900-1800 900-3600 2-3X 5-7 2

Lamotrigine 50-100 20-200 1-2X 15-35 2-6

 Efek Samping OAE Klasik
EFFEK SAMPING
OBAT
TERKAIT DOSIS
Carbamazepine Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual,
mengantuk, netropenia, hiponatremia
Phenytoin Nistagmus, ataksia, mual, muntah,
hipertrofi gusi, depresi,
mengantuk, paradoxical increase
in seizure, anemia megaloblastik
Valproic acid Tremor, berat badan bertambah,
dispepsia, mual, muntah, kebotakan,
teratogenik
Phenobarbital Kelelahan, listlesness, depresi,
insomnia (pada anak), distractability
(pada anak), hiperkinesia (pada anak),
irritability (pada anak)
Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk,
dizziness, agresi (pada anak)
hiperkinesia (pada anak)
IDIOSINKRASI
Ruam morbiliform, agranulositosis,
anemia aplastik, efek hepatotoksik,
sindrom Stevens-Johnson, efek
teratogenik
Jerawat, coarse facies, hirsutism, cariasis,
lupus-like syndrome, ruam, sindrom
Stevens-Johnson, Dupuytrens contracture,
efek hepatotoksik, efek teratogenik
Pankreatitis akut, efek hepatotoksik,
trombositopenia, ensefalopati , udem
perifer
Ruam makulopapular, eksfoliasi, nekrosis
epidermal toksik, efek hepatotoksik,
arthritic changes, Dupuytrens contracture,
efek teratogenik
Ruam, trombositopenia
 Efek Samping OAE Baru
EFFEK SAMPING
OBAT
TERKAIT DOSIS
Carbamazepine Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual,
mengantuk, netropenia, hiponatremia
Phenytoin Nistagmus, ataksia, mual, muntah,
hipertrofi gusi, depresi,
mengantuk, paradoxical increase
in seizure, anemia megaloblastik
Valproic acid Tremor, berat badan bertambah,
dispepsia, mual, muntah, kebotakan,
teratogenik
Phenobarbital Kelelahan, listlesness, depresi,
insomnia (pada anak), distractability
(pada anak), hiperkinesia (pada anak),
irritability (pada anak)
Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk,
dizziness, agresi (pada anak)
hiperkinesia (pada anak)
IDIOSINKRASI
Ruam morbiliform, agranulositosis,
anemia aplastik, efek hepatotoksik,
sindrom Stevens-Johnson, efek
teratogenik
Jerawat, coarse facies, hirsutism, cariasis,
lupus-like syndrome, ruam, sindrom
Stevens-Johnson, Dupuytrens contracture,
efek hepatotoksik, efek teratogenik
Pankreatitis akut, efek hepatotoksik,
trombositopenia, ensefalopati , udem
perifer
Ruam makulopapular, eksfoliasi, nekrosis
epidermal toksik, efek hepatotoksik,
arthritic changes, Dupuytrens contracture,
efek teratogenik
Ruam, trombositopenia
 Penghentian OAE

Bebas dari bangkitan selama minimal 2

tahun
Gambaran EEG normal
Bertahap, pada umumnya 25% dari dosis
semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6
bulan.
Dimulai dari satu OAE yang bukan utama.
 Kekambuhan setelah penghentian OAE

Usia Lanjut
Epilepsi simtomatik
Gambaran EEG abnormal
Bentuk sindrom epilepsi
Penggunaan lebih dari satu OAE
1 atau lebih bangkitan setelah memulai terapi
Terapi OAE 10 tahun atau lebih
Kematian pada Status Epileptikus
Serebral hipoksia
global
Non serebral:
Penyebab Pernapasan
kematian Hipertermi
Rhabdomyolisis
Iatrogenik
Sebab tidak diketahui
TERAPI PENDAHULUAN
STATUS EPILEPTIKUS KONVULSIF & NON- KONVULSIF
Membuat Rujukan
Pasien harus didampingi oleh satu dokter atau satu perawat yang
mahir resusitasi

Pertahankan patensi jalan napas dan fungsi kardiorespirasi

Berikan oksigen dan pasang infus (Normal Saline 0.9%)

Monitor tanda vital

Buat catatan kronologi status epileptikus dan terapi yang telah

diberikan

Rujuk bila kejang tidak teratasi > 5 menit

Thank You
 PENGUKURAN KADAR OBAT
DALAM SERUM:
1. BILA MUNGKIN , 2 MINGGU SEJAK
PERMULAAN TERAPI
2. BILA TERJADI PERUBAHAN RESPONS
HASIL PENGOBATAN
3. BILA TERDAPAT PENYAKIT/TERAPI YANG
BISA BERINTERAKSI/MEMPENGARUHI OAE.
4. BILA TERJADI MPENAMBAHAN BERAT
BADAN BERLEBIH. CHUCUSNYA SAAT HAMIL.
 Interaksi Antar OAE
OAE yang terkena dampak interaksi
OAE
Tambahan KBZ KLB KZP GBP OKS FB FT VPA

KBZ AI KLB KZP 0 0 0 $$/ VPA

FT
KLB KBZ -- 0 0 0 $FB $ / FT $VPA

KZP 0 0 -- 0 0 0 $ / FT 0

GBP 0 0 0 -- 0 0 0 0

OKS 0 0 0 0 -- 0 0 0

FB AI KBZ KZP 0 0 -- $$/ VPA

FT
FT KBZ KBZ KZP 0 0 FB -- VPA

VPA $$ 0 0 0 0 $ $ FB $$/ 0
KBZE FT
Keterangan : KBZ = karbamazepin; KLB = klobazam; KZP = klonazepam; GBP = gabapentin;
OKS = okskarbazepin; FB = fenobarbital; FT = fenitoin; VPA = valproat; AI = autoinduksi; KBZE =
karbamazepin epoksida