Etika Profesional pada

Penderita Gawat Darurat &

Kondisi Terminal
PENDAHULUAN
Kemajuan teknologi kedokteran menyebabkan
pergeseran paradigma pelayanan kedokteran.
Teknologi memerlukan pandangan masalah etika.
Kasus GD perlu kepastian & kecepatan tindakan
pelayanan.
Kasus GD perlu perhatian masalah etika medik.

APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ?

Adalah pasien yang perlu pertolongan
CEPAT-TEPAT-CERMAT
untuk mencegah kematian / kecacatan
Doktrin dasar :
Time saving is life saving
Waktu adalah nyawa

Keberhasilan :
Response time
(Waktu tanggap)
1. OTONOMI PENDERITA
(RESPEK PENDERITA SBG MANUSIA)
2. BENEFICIENCE
(DO GOOD)
3. NON MALEFICENCE
(MINIMIZE HARM : PRIMUM NON NOCERE !)
4. JUSTICE
(FAIR USE OF AVAILABLE RESOURCES)

APLIKASINYA :
1. RESPECT FOR LIFE
2. ACCEPTANCE OF THE ULTIMATE INEVITABILITY OF
DEATH
Masalah Etika Penderita Gawat
Keputusan untuk tidak melanjutkan terapi
(yang tidak lagi bermanfaat - futile)
Keputusan untuk tidak melakukan resusitasi .
Kriteria penderita dinyatakan sudah mati
(brain death vs vegetative state)
Keputusan memakai terapi high-tech &
tindakan invasif.

PROFESIONALISME


PENGETAHUAN & KETERAMPILAN
( Benar - Salah )
+
TATA NILAI ETIKA
( Baik - Buruk )





KEBAIKAN PASIEN
Pelayanan yg profesional & bermartabat


Stroke
Heart attack
Eclampsi
Kejang demam
Dengue Shock Syndrome, GED
Trauma, kecelakaan lalu lintas

GAWAT DARURAT SE-HARI2

Oksigen
udara
arterial
alveoli
kapiler
paru
kapiler
jaringan
Ventilasi & distribusi
Difusi
Difusi
KEHIDUPAN = rantai transport oksigen yang normal
Oksigen
intra-sel
Sirkulasi
Sirkulasi
CIRCULATION
VENTILATION

KEHIDUPAN = Rantai transport
oksigen normal

Distribusi saat kematian korban trauma
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0-1 jam 1- 4 jam 2-6 minggu
Kerusakan
SSP, jantung,
pemb darah besar
Perdarahan
banyak
Infeksi dan
gagal organ ganda
early
immediate
late
Int. Anesthesiol Clin 1987;25:1-18
Kodeki gawat darurat
Wajib melakukan pertolongan gadar sbg tugas
kemanusiaan.
Melakukan profesi dg ukuran tertinggi.
Wajib melindungi hidup insani.
Bersikap tulus ikhlas.
Merujuk bila tdk mampu & ada yg lbh ahli.
Tdk ada kepentingan pribadi.
Bekerjasama dg tenaga kesehatan/nonkes.
Memberi kesempatan pasien berhubungan dg
keluarga,ibadat,masalah lain.


Kasus2 Gawat Darurat
(kaitannya dg etik dan pidana)
Tidak datang saat diminta memeriksa pasien
meninggal.
Merujuk pasien ke RS lain tanpa melakukan
pertolongan pertama pasien meninggal dlm
perjalanan.
Menunda pertolongan krn blm bayar uang muka.
Permenkes No 585 th 1989 pasal 11 :

Dalam hal pasien tdk sadar dan tdk didampingi
keluarga,memerlukan tindakan terapi maupun
diagnostik untuk menyelamatkan jiwa/cacad,tdk
perlu persetujuan dari siapapun.

Kematian Klinis






Kematian Biologis
Resusitasi Jantung Paru
Otak
(RJPO)
Henti Jantung dan pernafasan
Kerusakan Otak
KONDISI GAWAT DARURAT
Apa saja penyebab
jantung berhenti ? Dan kapan berhenti ?
Oksigen darah habis
gangguan nafas
tenggelam
Infark jantung dan gangguan irama
Tersengat listrik
Peracunan
Kehilangan darah banyak
MATI KLINIS MATI BIOLOGIS
RESUSITASI
BRAIN
DEATH
PERSISTENT
VEGETATIVE
STATE
BRAIN
DEATH
BRAIN STEM
DEATH
BRAIN DEATH BRAIN STEM DEATH - PVS

< 1960 : Cardio-pulmonary criteria.


Artificial respiration & circulation
1967 : 1
st
human heart transplantation


Your heart can die without you dying
But if your brain dies, you die


BRAIN DEATH/BRAIN STEM DEATH
DEFINISI MATI ?
Kriteria Mati (IDI)
Prasyarat :
Pasien koma + ventilator
Kerusakan otak +
Eksklusi :
Obat2an,hipotermi,gg
metabolik.
Tes :
Reflex batang otak
Reflex batang otak :
Respons thd cahaya
Reflex cornea
Reflex vestibulo-okular
Respon motor sy.kranial
Reflex muntah
+
Tes henti nafas.
Etik Resusitasi Jantung Paru Otak
Kapan RJPO dilakukan ?
* Henti jantung
* Tidak ada penyakit terminal
* Tidak ada DNR (do not resuscitate)
* Tidak ada resiko untuk penolong
* Jika ragu2 lakukan !

Withholding
Keputusan tidak memulai terapi penunjang kehidupan.
Do Not Attempt Resuscitation jika mati klinis.
Tidak memberi vasopressor pada hipotensi
Tidak melakukan RRT pada gagal ginjal
Keputusan ini didasari pemahaman, jika
dilakukan tdk akan bermanfaat , tdk merubah
outcome.
Masa gestasi < 23 mgg atau
BB < 400 gram
Anensefali
Terbukti trisomi 13 atau 18
Tidak melakukan resusitasi
dapat diterima pada keadaan:
Tidak melakukan resusitasi
dapat diterima pada keadaan:

Terbukti telah terjadi mati biologis.
Penolong kelelahan atau terancam bahaya
Korban lain kemungkinan tertolong lbh besar
Terbukti ada pesanan DNR
Telah dilakukan RJPO efektif selama 30 menit
(untuk bayi baru lahir 10 menit), dan selama itu
jantung tidak berdenyut . Kecuali pada kasus
tenggelam,keracunan,fibrilasi ventrikel .
RJPO efektif dan jantung pasien kembali berde-
nyut dan bernafas spontan
Kapan RJPO dihentikan ?
Withdrawing
Keputusan untuk menghentikan terapi penunjang
kehidupan.
Menghentikan ventilasi mekanik , pemberian oksigen ,
infus vasopressor , tidak lagi dialysis.
Ex: brain death, fase terminal penyakit mematikan ,
status agonal.
Keputusan harus melibatkan keluarga (prinsip
AUTONOMI)



DILEMATIS TINDAKAN MEDIK PADA
PASIEN GAWAT DARURAT



MEMPERPANJANG
KEHIDUPAN
atau
PROSES KEMATIAN/PENDERITAAN
?
Pasien brain-dead dan dilema
keluarga.

Anak laki 15 th , cedera otak berat mati batang otak.
Keluarga diberi penjelasan lengkap. Namun tetap meng-
harapkan anaknya tetap diusahakan pengobatan.
Bolehkah dokter melepas ventilator untuk dipakai
pasien lain yang memerlukan ?
Pasien cancer stadium terminal.

Wanita usia 50 th kanker rahim + metastase.
Kemoterapi bisa memperpanjang usia beberapa bulan,
tapi akan nyeri hebat selama itu. Pasien sdh habis biaya
puluhan juta rupiah, penghasilan suami hanya cukup
untuk makan 3 anaknya. Apakah kita akan menawarkan
terapi kemoterapi tersebut ?

DNR (Do Not Resuscitate) Order.
Jika terjadi henti jantung pada pasien yang
menderita sakit yg tdk bisa disembuhkan , maka
pasien dapat meminta tidak diresusitasi (resusitasi
is a futile action).
Keputusan DNR dibuat oleh pasien atau keluarga.

Medicine should be regarded as fighting
with suffering not with death (natural end of life)

Memperlama penderitaan tidak etis.

1. PERTAHANKAN HIDUP BILA DARI SEGI BIOLOGIS MEMANG DAPAT
DIPERTAHANKAN

2. JELAS MENUJU KEMATIAN PRIORITAS BERUBAH

3. TERAPI TAK DILANJUTKAN BILA HANYA MEMPERPANJANG PROSES
KEMATIAN

4. BUKAN HAK & KEWAJIBAN DOKTER UNTUK MEMPERPANJANG
KEMATIAN

5. APPRORIATE TREATMENT FOR THE ACUTELY ILL = INAPROPRIATE IN
THE DYING
MATI KLINIS MATI BIOLOGIS
RESUSITASI
ROSC
Vegetative State*
Severe brain damage (kerusakan berat otak)
Coma
State of wakefulness (buka mata)
Without awareness (tanpa kesadaran)
*Wikipedia Encyclopedia
Persistent Vegetative State*
Kondisi klinis ditandai tidak sadar thd dirinya dan
sekitarnya disertai siklus tidur-buka mata (sleep-
wake cycles) kadang masih ada fungsi otonom
batang otak.

Persistent : kondisi vegetative selama 1 bln stl
cedera otak akut atau penyakit degenerative atau
metabolik.
* American Academy of Neurology
Permanent Vegetative State *
Tidak ada bukti yang mengarah tanda2 kesadaran
(terhadap dirinya /sekitarnya).
Jelas ada gangguan syaraf pusat (otak).
Tidak ada tanda yang mengarah ke pemulihan , dan
Berlangsung selama 6 12 bulan mulai dari awal
gangguan otak.
* American Academy of Neurology
Making the Diagnosis PVS *
40% diagnosa PVS keliru !


Secara umum penderita harus sehat.
Observasi berulang bila perlu dibangunkan dari
tempat tidurnya.
Penilaian dilakukan oleh team yang ahli &
pengalaman.
* Royal Hospital for Neuro-disability , Profound Brain Damage Unit
Terapi paliatif
Meningkatkan kwalitas hidup
Kematian adalah proses normal
Tidak mempercepat menunda kematian
Menghilangkan nyeri keluhan lain
Menjaga keseimbangan : psiko-spiritual
Dukungan pada keluarga
Kalau begitu dipercepat saja agar tdk menderita ?
Injeksi KCl intravena bolus VF meninggal.


EUTHANASIA
53
What is euthanasia?
Euthanasia dari bhs Greek : dying in a good
way juga disebut mercy killing.
Euthanasia secara sadar mematikan orang
yang tidak berdaya akibat sakitnya.
Pada pasien yang sangat menderita akibat
sakitnya.
54
Euthanasia
Active euthanasia: mematikan pasien dengan
melakukan sesuatu (lethal injection).
Passive euthanasia: tidak melakukan terapi
sehingga menyebabkan pasien meninggal
(withholding atau withdrawing terapi medis
yang mempertahankan atau menunjang hidup)
Active euthanasia is killing (and should be
condemned and forbidden), while passive
euthanasia may not be wrong because in many
cases it is just letting someone die a natural death.
PRO - KONTRA
EUTHANASIA

PRO : MENGHENTIKAN PENDERITAAN
PASIEN

KONTRA : PEMBUNUHAN TERSELUBUNG
EUTHANASIA
MENURUT ETIK & MEDIKOLEGAL
di INDONESIA
Dapat dilakukan dgn pertimbangan ketat
Dasar etika :
Sudah dipastikan adanya kematian batang otak
Kondisi kematian otak irreversibel
Mengakhiri penderitaan bukan mengakhiri
kehidupan
Dasar Medikolegal :
Belum ada aturan hukum euthanasia ,
Tersirat dlm pasal2 KUHP tentang hukuman bagi
tindakan yg menyebabkan kematian /
menghilangkan nyawa seseorang ( ps 340, 344, 345,
359 )

YANG TERPENTING !!!
KOMUNIKASI
KASUS GAWAT DARURAT MEMERLUKAN TINDAKAN MEDIS TEPAT-
CEPAT-CERMAT.

PENANGANAN GAWAT DARURAT MEMERLUKAN PROFESIONALISME
& ETIKA PROFESI.

PERLINDUNGAN & KEBAIKAN PASIEN SELALU DIUTAMAKAN.

GAWAT DARURAT ERAT DENGAN KEMATIAN DAN EUTHANASIA.

KEPUTUSAN PENGHENTIAN TINDAKAN/TERAPI PASIEN GAWAT
DARURAT PERLU PERTIMBANGAN KETAT

BELUM ADA ATURAN HUKUM YANG JELAS (DI INDONESIA) ,
NAMUN KELALAIAN TINDAKAN DAPAT DIJERAT HUKUM YANG
ADA.

INFORMATION FOR CONSENT SELALU DIKEDEPANKAN.
KESIMPULAN
Euthanasia
1. Turning off a life support machine
2. Putting a pillow over a mental patient's head
(like in one flew over the cuckoos nest)
3. Stopping doctors from resuscitating a baby
4. Allowing a brain-dead person to starve to
death
5. Giving a patient a lethal injection of morphine
6. Drowning an unwanted baby

Device to prevent premature
burial.
Patented and marketed by
Count Karnice-Karnicki,
chamberlain to the Tsar of
Russia, in 1896.
Differences in resting brain metabolism
in brain death, and in the vegetative state,
compared with controls
Brain death = death
Prognosis: no recovery from brain death
Vegetative state
misdiagnosis (30-40%)
need for objective markers : EEG & ERP ?
fMRI precedes the clinic
Minimally conscious state
preserved pain & emotional perception
Locked-in syndrome
right to die, right to communicate, right to care
Pasien Yang Mana ?

Pasien sakit terminal.
Pasien Permanent Vegetative State (PVS).
Belanda : euthanasia dilegalkan.
Inggirs : hanya euthanasia pasif yg legal.
The Four Principles :
Non-maleficence first of all do no harm.
Beneficence semua usaha untuk kebaikan pasien
kembali sehat , tidak menderita , tidak kesakitan.
Autonomy menghormati hak pasien , setelah
diberikan cukup informasi , tanpa tekanan.
Justice mempertimbangkan pemanfaatan sumber
daya yg terbatas secara rasional , adil dan fair.

Kasus 2
Wanita 90 tahun Alzheimer stadium akhir.
(flexion contractures, tracheostomy,Foley
cath,enteral feeding 2 tahun)
Dalam 3 bulan mrs 3 kali. Terakhir mengalami
sepsis karena pneumonia/UTI.
Keluarga minta terapi maximal termasuk intubasi
& respirator , antibiotik , dialysis , nutrisi
parenteral dan jika cardiac arrest diresusitasi.