Penentuan Kematian dan Mati Batang Otak

dalam Pelayanan Medis

dan
dokumentasinya

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

WORKSHOP IMPLEMENTASI STANDAR PELAYANAN

ANESTESIA DAN BEDAH DAN HAK PASIEN
Hotel Ciputra Jakarta, 4-5 Desember 2015
 RIWAYAT HIDUP
• PENDIDIKAN:

• Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989

• Konsultan Intensive Care , FKUI 1996

• ORGANISASI DAN PEKERJAAN:

• Ketua Komite Medis RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang

• Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013

• Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 dan 2012 - 2015

• Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015

• Bidang Diklat IKPRS PERSI , 2012 - 2015

• Member of Safety and Quality of Patient Committee WFSA , 2012 - 2016

• Past President of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 - 2015

 DEFINISI MATI OTAK
• Banyak negara mendefinisikan mati otak sbg:

• hilangnya keseluruhan fungsi otak (yang dipastikan secara

klinis) yang komplit dan irreversibel, termasuk batang otak.

• Australia dan UK, penghentian fungsi batang otak yg irreversibel

(Mati Batang Otak), dianggap sbg Mati Otak. Kedua kondisi klinis
tsb ditandai dg:

• hilangnya kesadaran yg irreversibel

• hilangnya respons motorik thd rangsangan sakit

• hilangnya refleks2 batang otak secara irreversibel

• hilangnya kemampuan bernafas

Operational Definition of Human Death
 Prosedur Diagnostik untuk
menentukan Mati Otak

Biasanya tdd 2 hal:

• pemeriksaan2 untuk memastikan / pengesahan

• rentang waktu observasi yg cukup untuk

mendiagnosis mati otak
 Prosedur Diagnostik untuk
menentukan Mati Otak
• pemeriksaannya berbeda pada tiap2 negara

• USA: EEG isoelektrik atau tidak adanya perfusi otak pd

angiografi

• Jepang & Belanda: wajib EEG isoelektrik

• Norway: angiografi serebral

• UK & Ausi: teknik imaging, EEG & evoked potential

bukan bagian dari kebutuhan diagnostiknya. Diagnosis
Mati Batang Otak hanya berdasarkan temuan klinis.
 Prosedur Diagnostik untuk
menentukan Mati Otak
rentang waktu observasi:

• ber-beda2 tiap2 negara dan berbeda untuk umur yg berbeda

• Swedia: dewasa min 25 menit, negara lain 6-12 jam (primary

brain injury). Utk kerusakan otak sekunder 12-72 jam.

• Bayi umur 7 hari - 2 bulan, 2 temuan klinis dan 2 EEG yg

terpisah min 48 jam.

• None of these intervals is based on hard scientific data

•
 PENENTUAN MATI OTAK
• Prasyarat wajib utk diagnosis mati otak adalah
adanya bukti kerusakan otak parah primer (perdarahan
intrakranial, infark otak, tumor, trauma dll) atau sekunder (hypoxic-
ischaemic brain insults karena cardiac arrest, intoxication or lung disease) ,
yg dapat dibedakan atas lesi supra dan infra tentorial
• Kondisi2 yg dapat mempengaruhi penilaian klinis
harus disingkirkan terlebih dahulu, yi: gangguan asam basa
dan endokrin, intoksikasi obat, obat2 sedasi, pelumpuh otot, syok sirkulatori
dan hipotermia)

• Diagnosis mati otak harus ditegakkan oleh satu (di

USA, Swiss, Belanda) atau dua dokter yg tidak
berperan dalam organ eks- atau implantasi.
 PEMERIKSAAN KLINIS
• Testing of coma tidak adanya respons ekspresi akustik, gerakan wajah / berkerut thd
rangsangan kuat pd ekstremitas atau wajah, seperti tekanan pd sternum / kuku, kompresi
pinggir supraorbita dll

• Pupillary reflexes ukuran pupil 4 - 9 mm, tidak ada respons langsung dan tak langsung
thd cahaya terang

• Oculocephalic reflex (doll's eye reflex) negatif rotasi 90’ kepala dari posisi
tengah ke kedua sisi tidak diikuti dg gerakan mata berlawanan yg lambat

• Corneal reflex
• Pharyngeal and tracheal reflex , rangsangan spatula lidah atau penghisapan
bronkus tidak mengakibatkan batuk

• Bulbovagal reflex (oculocardiac reflex) , denyut nadi tidak menurun

• Vestibulo-ocular reflex , irigasi saluran pendengaran luar tidak diikuti gerakan mata
ke sisi yg sama (pasien koma dg batang otak yg intak

• Apnoea test , adalah pemeriksaan yg esensial untuk mendiagnosis kematian batang otak
Penentuan Mati Batang Otak dilakukan
pada pasien yg dirawat di ruang rawat
intensif (ICU - HCU) , terkait dg
Pengelolaan Akhir Kehidupan
Pedoman Pengelolaan Akhir Kehidupan
(Withdrawing/Withholding Life Supports)

• Withdrawing life support adalah penghentian bantuan

hidup
• Withholding life support adalah penundaan bantuan
hidup.
• Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada
pasien yang dirawat di ruang rawat intensif (ICU dan
HCU)
 Keputusan penghentian atau
penundaan bantuan hidup
• adalah keputusan medis dan etis.
• Pada kondisi dan keadaan pasien belum mati tetapi tindakan
terapetik/paliatif tidak ada gunanya lagi, sehingga bertentangan
dengan tujuan ilmu kedokteran (yaitu: memperpanjang kehidupan
dan bukan memperpanjang proses kematian), maka tindakan
terapetik/paliatif dapat dihentikan.
• Keputusan untuk menghentikan tindakan terapetik/paliatif
setidaknya dikonsultasikan dengan 3 (tiga) orang dokter yang
berkompeten, salah satunya SpAn atau intensivist, sedangkan 2
dokter lainnya sesuai kasus. Ketiga dokter tersebut ditunjuk oleh
Komite Medis RS yang bersangkutan.
• Prosedur pemberian atau penghentian bantuan hidup ditetapkan
berdasarkan klasifikasi setiap pasien di ICU atau HCU
Prosedur pemberian atau penghentian bantuan hidup
(ditetapkan berdasarkan klasifikasi setiap pasien di ICU atau HCU)

1. Bantuan total dilakukan pada pasien sakit atau cedera kritis yang diharapkan tetap
dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang menetap. Walaupun sistem organ
vital juga terpengaruh, tetapi kerusakannya masih reversibel. Semua usaha yang
memungkinkan harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
2. Semua bantuan kecuali RJP (DNAR = Do Not Attempt Resuscitation), dilakukan
pada pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan
pemulihan otak, tetapi mengalami kegagalan jantung, paru atau organ yang lain,
atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak dapat disembuhkan.
3. Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika diterapi
hanya memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang kehidupan.
Untuk pasien ini dapat dilakukan penghentian atau penundaan bantuan hidup.
Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/
paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
4. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang
otak yangi reversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO) yang ada terpenuhi,
pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan.
5. Jika dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien diteruskan
sampai organ yang diperlukan telah diambil.
Keputusan penghentian atau penundaan
bantuan hidup dan penentuan MBO
• Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup dilakukan oleh 3
(tiga) dokter yaitu dokter SpAn/intensivist dan 2 (dua) orang dokter lain yang
ditunjuk oleh Komite Medis RS.
• Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter SpAn/
intensivis, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh
Komite Medis RS.

• Sebelum keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup

dilaksanakan, tim dokter wajib menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
keadaan pasien dan pertimbangan keputusannya.
• Dalam hal tidak dijumpai adanya keluarga pasien, maka harus diperoleh
persetujuan dari Pimpinan RS atau Komite Medis RS.
• Pihak pasien dan keluarga pasien (atas nama pasien) dapat meminta dokter
untuk melakukan penghentian penggunaan bantuan hidup atau menilai
keadaan pasien untuk tujuan tersebut
Kondisi-kondisi yang menandakan
hilangnya fungsi batang otak:

Tidak terdapat sikap tubuh yang abnormal

(dekortikasi atau deserebrasi):
• Tidak terdapat sentakan epileptik.
• Tidak terdapat refleks-refleks batang otak.
• Tidak terdapat nafas spontan. 

Syarat pengujian Mati Batang Otak:

•Diyakini bahwa telah terdapat prakondisi

tertentu yaitu koma dan henti nafas karena
kerusakan otak struktural yang tidak dapat
diperbaiki lagi, dengan kemungkinan MBO.
• Telah disingkirkan kemungkinan penyebab
koma dan henti nafas yang reversibel (misal:
obat-obatan, intoksikasi, gangguan
metabolik, dan hipotermia)
 Prosedur pengujian Mati Batang Otak

Bertujuan untuk memastikan hilangnya refleks batang otak dan

henti nafas yang menetap (ireversibel).
Hilangnya refleks batang otak yaitu:
1. Tidak ada respons terhadap cahaya.
2. Tidak ada refleks kornea.
3. Tidak ada refleks vestibulo-okular.
4. Tidak ada respons motor terhadap rangsang adekuat pada
area somatik.
5. Tidak ada refleks muntah (gag reflex) atau refleks batuk karena
rangsang oleh kateter isap yang dimasukkan ke dalam trakea.
6. Tes henti nafas positif.
 Prosedur pengujian Mati Batang Otak
• Bila tes hilangnya refleks batang otak dinyatakan positif, tes diulang lagi 25 menit
kemudian.
• Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun jantung masih
berdenyut, dan ventilator harus segera dihentikan.
• Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati dan bukan sewaktu
mayat dilepas dari ventilator atau jantung berhenti berdenyut.
• Untuk diagnosis MBO tidak diperlukan elektroensefalografi (EEG) atau Trans
Cranial Doppler (TCD).
• Bila pasien merupakan donor organ, ventilator dan terapi diteruskan sampai organ
yang dibutuhkan diambil.
• Khusus pada penentuan MBO untuk donor organ, ketiga dokter yang menyatakan
MBO harus tidak ada sangkut paut dengan tindakan transplantasi.
• Penentuan MBO untuk donor organ hendaknya segera diberitahukan kepada tim
transplantasi, dan pembedahan dapat dilaksanakan sesuai kesepakatan tim
operasi. Komunikasi dengan tim transplantasi dilakukan sedini mungkin jika ada
donor organ dari pasien yang akan dinyatakan MBO.
• Bila dokter yang bertugas ragu-ragu mengenai diagnosis primer, kausa disfungsi
batang otak reversibel (obat atau gangguan metabolik) dan kelengkapan tes klinis,
maka hendaknya jangan dibuat diagnosis MBO
Prosedur tes henti nafas

• Preoksigenasi dengan O2 100% selama 10 menit.

• Pastikan pCO2 awal dalam batas 40-60 mmHg
dengan menggunakan kapnograf dan atau analysis
gas darah (AGD).
• Lepaskan pasien dari ventilator, lalu insuflasikan
trakea dengan O2 100% 6 liter/menit melalui kateter
intratrakeal sampai karina
• Lepaskan ventilator selama 10 menit.
• Bila pasien tetap tidak bernafas, tes dinyatakan positif
(berarti henti nafas menetap).
IMPLEMENTASI DI RUMAH SAKIT

• Peraturan Direktur RS tentang Panduan Pelayanan

Pasien pada Akhir Kehidupan

• Standar Pelayanan Medis tentang Mati Batang Otak

• Status pasien: Integrated Notes

• Surat Kematian
 IMPLEMENTASI di RS

• pasien di ICU dg tanda2 MBO, oleh Intensivist

dikonsulkan pada Neurologist

• Neurologist setelah memeriksa pasien dg tes2 yg

diperlukan dg berkala, dan meng- exclude kondisi2
yg bisa mempengaruhi, membuat diagnosis MBO

• DPJP atau dokter jaga ICU menandatangani surat

kematian.
Terima Kasih