TRIGGER CASE PADA KASUS MATI BATANG OTAK (MBO)

Kasus
Seorang laki-laki usia 25 tahun masuk ruang ROI pasca craniotomy hari ke-6.
Riwayat kecelakaan klien menabrak mobil di depannya karena mengantuk. Dari
pengkajian didapatkan pengeluaran drainage 100 cc/24 jam, urine output 1800
cc/24 jam, intake 2000 cc/24 jam. Terpasang ventilator mode PSIMV, RR = 18
x/menit, TD= 80/40 mmHg, dopamin 5 mg/24 jam. Klien sudah didiagnosa oleh
dokter MBO. Perawat dan dokter sudah memberitahukan kepada keluarg keadaan
pasien yang sebenarnya. Keluarga belum bisa menerima keadaan pasien karena
pasien adalah anak satu-satunya dan sekarang tercatat sebagai mahasiwa fakultas
kedokteran.
Jump 1 Clarify Unfamiliar Terms
Kata kunci
1.
2.
3.
4.

Laki laki
Usia 25 tahun
Kecelakaan menabrak mobil
Post craniotomy =
Craniotomy = Operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan

maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak.

5. Pengeluaran drainage
drainage = Suatu proses yang menggambarkkan pengeluaran cairan dari
rongga atau luka dengan cara suction atau gravitasi
6. Urine Output = Pengeluaran urine setiap 24 jam dalam satuan ml
7. Intake = jumlah nutrisi yang masuk dalam tubuh kita dalam bentuk cair
maupun padat yang masuk secara peroral, enteral atau parenteral
8. Ventilator mode PSIMV
Ventilator = suatu alat system bantuan nafas secara mekanik yang di desain
untuk menggantikan/menunjang fungsi pernafasan.
Mode P-SIMV= (Pressure-Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) merupakan campuran antara nafas
spontan pasien dan kontrol ventilator. Ventilator memberikan bantuan
inspirasi sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan pada selang waktu tertentu,
diluar itu pasien masih dapat bernafas sendiri, sehingga dapat terjadi
tabrakkan antara pernafasan pasien dan pernafasan dari ventilator.

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation.SIMV berbeda dari IMV

karena mandatory breath was synchronized Ventilator memberikan bantuan
inspirasi sesuai dengan frekuensi nafas yang ditetapkan, tetapi bantuan
inspirasi jatuh tepat pada saat pasien memulai usaha nafas spontan, SIMV +
Pressure Support Ventilator bekerja untuk SIMV dengan volume cycle
sedangkan untuk PS dengan pressure cycle
9. RR = Respiration Rate (jumlah seseorang mengambil napas per menit)
10. TD = tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri darah ketika darah di
pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia. Tekanan darah dibuat
dengan mengambil dua ukuran dan biasanya diukur seperti berikut - 120 /80
mmHg. Nomor atas (120) menunjukkan tekanan ke atas pembuluh arteri
akibat denyutan jantung, dan disebut tekanan sistole. Nomor bawah (80)
menunjukkan tekanan saat jantung beristirahat di antara pemompaan, dan
disebut tekanan diastole.
11. Dopamin = obat agen vasopressor dan inotropic. Dopamine bekerja dengan
cara meningkatkan kekuatan memompa pada jantung dan suplai darah ke
ginjal dan digunakan untuk meningkatkan fungsi jantung ketika jantung tak
mampu memompa cukup darah
12. MBO (mati batang otak) = kondisi tiadanya distribusi darah dan oksigen (O2 )
ke otak yang menyebabkan seluruh sistem otak (termasuk batang otak, saraf
dan bagian-bagian otak lain yang mengatur aktivitas-aktivitas penghidupan
seperti pernapasan dan denyut jantung) tidak lagi bekerja dengan sempurna
dan keseluruhan. Kehilangan fungsi otak ini umumnya tidak lagi dapat
dipulihkan, akhirnya membawa kepada masalah kematian otak
13. Keluarga belum bisa menerima
14. Anak satu satunya
15. Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Jump 2 Define The Problem
Kasus KLL Post Craniotomy hari ke 6 dengan diagnosa medis MBO.
DEFINISI MBO
Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh
fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda
utama manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya
seluruh reflex batang otak, dan apneu.

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak

diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk
pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara
adekuat. Apabila temuan klinis yang sesuai dengan kriteria kematian
batang otak atau pemeriksaan konfirmatif yang mendukung diagnosis
kematian batang otak tidak dapat diperoleh, diagnosis kematian batang
otak tidak dapat ditegakkan.
LANGKAH PENETAPAN KEMATIAN BATANG OTAK
Langkah-langkah penetapan kematian batang otak meliputi hal-hal berikut:
1. Evaluasi kasus koma
2. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi terkini
pasien
3. Penilaian klinis awal refleks batang otak
4. Periode interval observasi
a. sampai dengan usia 2 bulan,periode interval observasi 48jam
b. usia lebih dari 2 bulan sampai dengan 1 tahun, periode interval
observasi 24 jam
c. usia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari 18 tahun,
periode interval observasi 12 jam
d. usia 18 tahun ke atas, periode interval observasi berkisar 6 jam
5. Penilaian klinis ulang reflex batang otak
6. Tes apneu
7. Pemeriksaan konfirmatif apabila terdapat indikasi
8. Persiapan akomodasi yang sesuai
9. Sertifikasi kematian batang otak
10. Penghentian penyokong kardiorespirasi
DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK
Diagnosis MBO barangkali merupakan diagnosis paling penting
yang pernah dibuat oleh dokter, karena bila telah dipastikan, normalnya
ventilator akan dilepaskan dari pasien dan henti jantung akan terjadi tidak
lama kemudian. Jadi, diagnosis ini merupakan ramalan yang terlaksana
dengan sendirinya (self-ful filling prophecy). Kebanyakan dokter yang
merawat dapat membenarkan dilepaskannya ventilator dari pasien, karena
meneruskan ventilasi mekanis memberikan stres bagi famili pasien dan
staf perawatan. Selain itu, terapi yang diteruskan secara tidak langsung
menyatakan bahwa pemulihan masih dimungkinkan dan memberi famili

pasien harapan palsu. Namun ventilasi yang diteruskan selama periode

yang singkat sesudah diagnosis MBO memungkinkan perolehan organ
kualitas bagus untuk tujuan transplantasi dan seringkali dilakukan.
Penerimaan

batang

otak

sebagai

sumber

kehidupan

dan

penghentian ventilasi sebagai akibat diagnosis MBO potensial sulit bagi

orang awam untuk menerimanya. Tidaklah mudah untuk memberitahu
famili pasien, yang berwarna merah, hangat dan kelihatannya bernafas
dengan nyaman pada ventilator, mati. Bahkan lebih sulit lagi jika famili
pasien melihat gerakan pasien yang dinyatakan dokter timbul pada tingkat
spinal dan tidak mengindikasikan fungsi otak. Masyarakat di negara maju
seperti Inggris sangat mempercayai dokter dan biasanya tidak dijumpai
kesulitan tatkala dibuat diagnosis MBO.
Sekarang ini sudah dapat diterima bahwa batang otak, dan bukan
seluruh otak, pengatur respirasi dan stabilitas kardiovaskular. Diyakini
bahwa untuk mendapatkan kesadaran harus ada kontinyuitas neuronal
antara sistem saraf periferal dan korteks. Bila batang otak yang
menghubungkan keduanya mati, kontinyuitas sistem yang diaktifkan oleh
retikular terganggu dan tidak dapat timbul kesadaran.
Diagnosis MBO dan petunjuknya dapat dilihat pada fatwa IDI
tentang MBO. Diagnosis MBO mempunyai dua komponen utama.
Komponen pertama terdiri dari pemenuhan prasyarat-prasyarat dan
komponen kedua adalah tes klinik fungsi batang otak.
Pada hakekatnya sebelum melakukan tes klinis, dokter harus
menetapkan tanpa keraguan bahwa pasien komatous dan bergantung pada
ventilator dan mempunyai kondisi yang konsisten dengan koma ireversibel
dan hilangnya fungsi batang otak. Pasien dengan MBO tidak dapat
bernafas. Dokter-dokter yang tidak familiar dengan diagnosis MBO
kadang-kadang menyarankan dokter seniornya untuk melakukan testing
pada pasien yang tidak bergantung pada ventilator dengan cedera berat.
Fenomena ini menonjolkan tiga hal. Pertama dokter-dokter yang bekerja di
ICU perlu lebih dahulu mengkaji langkah-langkah untuk menegakkan
diagnosis MBO sesuai fatwa IDI yang memang belum tersosialisasikan

dengan baik, agar jangan sampai melewatkan langkah-langkah yang harus

dijalani sebelum melakukan testing arefleksia batang otak. Kedua adalah
adanya kenyataan bahwa beberapa pasien menderita cedera otak berat
yang akhirnya inkompatibel dengan kehidupan yang lama, namun kausa
kematiannya bukanlah MBO. Beratnya cedera otak pada pasien-pasien ini
dapat mengindikasikan keputusan untuk menghentikan terapi aktif atau
membatasi terapi aktif. Keputusan penghentian atau limitasi terapi
individual untuk tiap pasien dan sangat kontras dengan diagnosis MBO
yang identik bagi semua pasien. Hal ketiga adalah perlunya tanpa
keraguan memantapkan diagnosis cedera otak ireversibel yang cukup
untuk menyebabkan koma apneik. Diagnosis yang kompatibel adalah
cedera kepala, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraserebral,
tenggelam dan henti jantung. Penegakan diagnosis memerlukan anamnesis
yang cukup dan pemeriksaan klinis serta investigasi (biasanya CT Scan).
Elektrolit, gula darah dan gas darah arterial hendaknya diperiksa
dan gangguan yang cukup untuk menyebabkan koma hendaknya diatasi.
Selain itu, upaya yang sungguh-sungguh harus sudah dikerjakan untuk
mengatasi efek-efek edema serebri, hipoksia dan syok. Sebagai
konsekuensi, untuk memenuhi prasyarat-prasyarat, diperlukan waktu dan
tidaklah biasa untuk menegakkan diagnosis MBO sebelum 24 jam
perawatan di rumah sakit. Seringkali pasien sudah dirawat di rumah sakit
jauh lebih lama.
CT Scan bermanfaat tidak saja untuk mengetahui kausa MBO,
tetapi juga untuk memperlihatkan efek herniasi lewat tentorium dan
foramina magnum. Kompresi arteri dan vena mengakibatkan edema
sitotoksik dan tekanan intrakranial dapat meningkat akibat terhalangnya
drainase cairan serebrospinal oleh sumbatan aquaduktus atau ruang
subarakhnoid. Perubahanperubahan ini menyebabkan herniasi berlanjut
dan posisi otak menurun. Penurunan ini begitu besar sehingga cabangcabang arteri basilaris (yang mendarahi batang otak) teregang dan
mengakibatkan perdarahan intraparenkimal dan memperparah edema.

Tes klinis. Sebelum melakukan tes formal, kita harus memastikan

bahwa pasien tidak menunjukkan postur abnormal (deserebrasi dan
dekortikasi) dan tidak mempunyai refleks okulo-sefal aktif (fenomena
mata kepala boneka) atau aktivitas kejang. Bila ada salah satu gejala
tersebut, pasti terjadi hantaran impuls saraf lewat batang otak dan
selanjutnya tes tidak diperlukan dan tidak tepat untuk dilakukan. Batang
otak berarti masih hidup.
Tes formal fungsi batang otak dilaksanakan di samping tempat
tidur dan memerlukan demonstrasi apnea dalam keadaan hiperkarbia dan
tidak adanya refleks batang otak. Peralatan canggih tidak diperlukan selain
analisis gas darah. Tes ini sendiri mudah dilakukan, hanya memerlukan
waktu beberapa menit dan hasilnya jelas. Bila memang tanda-tanda fungsi
batang otak yang hilang di atas ada semua, maka hendaknya secara
sistematis diperiksa 5 refleks batang otak (lihat tabel 3). Kelima refleks
harus negatif sebelum diagnosis MBO ditegakkan. Tes terhadap refleksrefleks batang otak dapat menilai integritas fungsional batang otak dengan
cara yang unik. Tidak ada daerah otak lainnya yang dapat diperiksa
sepenuhnya seperti ini. Tes ini mencari ada atau tidak ada respons, dan
bukan gradasi fungsi. Ini mudah dilakukan dan dapat dimengerti oleh
setiap dokter atau perawat yang terlatih. Ini tidak bergantung pada mesin,
atau super spesialis.
Namun, apnea dan arefleksia saraf kranial juga terjadi pada
keadaan nonfatal lain seperti ensefalitis batang otak dan sindroma
Guillain-Barre.Lagi-lagi perlu ditekankan bahwa tes-tes jangan dilakukan
bila prasyarat-prasyarat belum dipenuhi. Ini perlu diperhatikan agar jangan
sampai terjadi kesalahan prosedur sebab selalu ada saja laporan kasus yang
menggambarkan keadaan yang menyerupai MBO tetapi ternyata dapat
pulih kembali. Bila setiap kasus didekati secara sistematis, tidak akan
terjadi kesalahan.
FAKTOR PERANCU

Dalam

membuat

diagnosis

MBO

kadang-kadang

dijumpai

kesukaran. Bila dokter yang bertugas masih ragu-ragu mengenai: a)

diagnosis primer, b) kausa disfungsi batang otak yang reversibel (obat atau
gangguan metabolik), c) kelengkapan tes klinis, maka hendaknya jangan
dibuat diagnosis MBO !!.
Kondisi-kondisi berikut dapat mempengaruhi diagnosis klinis mati
batang otak, sehingga hasil diagnosis tidak dipastikan hanya berdasarkan
pada

alasan

klinis.

Pada

keadaan

ini

pemeriksaan

konfirmatif

direkomendasikan:
1. Trauma spinal servikal berat atau trauma fasial berat
2. Kelainan pupil sebelumnya
3. Level toksis beberapa obat sedatif, aminoglikosida, antidepresan
trisiklik, antikolinergik, obat antiepilepsi, agen kemoterapi, atau agen
blokade neuromuscular
4. Sleep apnea atau penyakit paru berat yang mengakibatkan retensi
kronis CO2
5. Manifestasi berikut terkadang tampak dan tidak boleh diinterpretasikan
sebagai bukti fungsi batang otak:
a. Gerakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi
patologis
b. Gerakan mirip bernafas (elevasi dan aduksi bahu, lengkungan
punggung, ekspansi interkosta tanpa volume tidal yang bermakna)
c. Berkeringat, kemerahan, takikardi
d. Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau
peningkatan mendadak tekanan darah
e. Tidak adanya diabetes insipidus
f. Refleks tendon dalam, refleks abdominal superfisial, respon fleksi
tripel
g. Refleks Babinski
PEMERIKSAAN KONFIRMATIF APABILA TERDAPAT INDIKASI
Diagnosis mati batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak
diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk
pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara
adekuat. Pada beberapa pasien dengan kondisi tertentu seperti cedera
servikal atau kranium, instabilitas kardiovaskular, atau faktor lain yang

menyulitkan pemeriksaan klinis untuk menegakkan diagnosis mati batang

otak, perlu dilakukan tes konfirmatif.
Pemilihan tes konfirmatif sangat tergantung pada pertimbangan
praktis, mencakup ketersediaan, kemanfaatan, dan kerugian yang mungkin
terjadi. Beberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lain:
1. Angiography (conventional, computerized tomographic, magnetic
resonance, dan radionuclide):
kematian batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat
pengisian intraserebral (intracerebral filling) setinggi bifurkasio karotis
atau sirkulus Willis
2. Elektroensefalografi:
kematian batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat aktivitas
elektrik setidaknya selama 30 menit.
3. Nuclear brain scanning: kematian batang otak ditegakkan apabila tidak
terdapat ambilan (uptake) isotop pada parenkim otak dan/atau jaringan
vaskular, bergantung teknik isotop (hollow skull phenomenon)
4. Somatosensory evoked potentials: kematian batang otak ditegakkan
apabila tidak terdapat respon N20-P22 bilateral pada stimulasi nervus
medianus.
5. Transcranial

doppler

ultrasonography:

kematian

batang

otak

ditegakkan oleh adanya puncak sistolik kecil (small systolic peaks)

pada awal sistolik tanpa aliran diastolik (diastolic flow) atau
reverberating flow, mengindikasikan adanya resistensi yang sangat
tinggi (very high vascular resistance) terkait peningkatan tekanan
intrakranial yang besar.
PENILAIAN DAN SERTIFIKASI
1. Dua dokter spesialis yang berkompeten (minimal 3 tahun setelah lulus
dan telah mendapatkan pelatihan untuk menentukan MO) dapat
mendiagnosis MO untuk menerbitkan sertifikasi MO. Mereka adalah
dokter anak, anestesi, neurologi dan bedah saraf. Dokter yang
berkepentingan dalam transplantasi organ tidak disertakan untuk
sertifikasi MO
2. Penilaian dan sertifikasi harus diulang setelah penilaian pertama
(dengan interval diantara 2 pemeriksaan tergantung dari usia
penderita), tidak harus dokter spesialis yang sama

3. Sertifikasi MO ditentukan oleh sejumlah dokter pertama (dokter A dan

B) dan dilengkapi oleh 2 dokter yang lainnya (dokter C dan D) atau
dokter A dan B jika dokter yang sama dapat melakukan tes ulangan
4. Waktu untuk menentukan kematian adalah waktu tes ke dua. Jika detak
jantung penderita berhenti sebelum tes kedua, saat itu ditetapkan
sebagai waktu kematian
5. Sertifikasi MO hanya dilakukan di RS dengan fasilitas lengkap
perawatan intensif kardiopulmoner pada penderita koma.
KESIMPULAN
Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh
fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda
utama manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya
seluruh reflex batang otak, dan apnea. Jadi seorang dokter harus
memahami benar konsep kematian batang otak, karena hal ini di antaranya
dapat bermakna tidak perlunya lagi life support (penyokong kehidupan)
atau sebagai suatu syarat mutlak diperkenankannya donor organ untuk
transplantasi.