BAB 1

MONITORING TEKANAN INTRAKRANIAL

1.Tekanan Intrakaranial

Tekanan intrakranial adalah tekanan yang mendesak dalam tempurung kepala

oleh otak, darah, dan cairan serebrospinal. Karena itu jika salah satu dari tiga
komponen berubah, tekanan di dalam kranium (TIK) akan berubah (Baid et all, 2016).
Penting untuk memiliki refleksi yang akurat dari TIK pada beberapa pasien kritis.

Intrakranial terdiri dari tiga komponen antara lain otak (80%), CSS (10%), dan
darah (10%). Ruang kranial yang kaku berisi jaringan otak (1400 g), darah (75 ml),
dan cairan serebrospinal (75 ml). Volume dan tekanan pada ketiga komponen ini
selalu berhubungan dengan keadaaan keseimbangan. Pada kondisi fisiologis yang
normal, rata-rata TIK dibawah 15 mm Hg. Setiap lesi atau akumulasi cairan yang
mengambil ruang dalam rongga tengkorak menyebabkan peningkatan tekanan dalam
rongga Intrakranial terdiri dari tiga komponen antara lain otak (80%), CSS (10%), dan
darah (10%). Ruang kranial yang kaku berisi jaringan otak (1400 g), darah (75 ml),
dan cairan serebrospinal (75 ml). Volume dan tekanan pada ketiga komponen ini
selalu berhubungan dengan keadaaan keseimbangan. Pada kondisi fisiologis yang
normal, rata-rata TIK dibawah 15 mm Hg
2.Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Cedera Kepala

Setiap lesi atau akumulasi cairan yang mengambil ruang dalam rongga
tengkorak menyebabkan peningkatan tekanan dalam rongga. Tekanan terhadap
pembuluh darah otak dan arteri dapat mengganggu aliran darah yang dapat
menghasilkan iskemia lokal dan hipoksia. Sedangkan tekanan terhadap sel sendiri
dapat mengganggu fungsi vital mereka. Jika tekanan tersebut naik sangat tinggi dan
tetap tinggi untuk waktu yang lama, TIK dapat menyebabkan kematian karena
ketidakadekuatan perfusi serebral atau herniasi otak. Cedera batang otak atau
tekanan pada batang otak karena peningkatan TIK menyebabkan depresi pernapasan
dari tekanan pada medula oblongata

3.Nilai TIK normal

  < 10 mmHg : normal
 > 20 mmHg : harus dirawat di ICU
 Peningkatan TIK memanjang berhubungan peningkatan kerusakan neurologis
dan meningkatkan angka kematian

3. Pemantauan ICP

a.Subarachnoid bolt monitoring

Pemantauan subarachnoid bolt meliputi penyisipan dari baut khusus ke dalam

ruang subarachnoid melalui lubang bor twist-bor di depan tengkorak, di belakang garis
rambut. Menempatkan baut lebih mudah daripada menempatkan kateter
intraventrikular, terutama jika CT scan mengungkapkan bahwa otak telah bergeser
atau ventrikel collaps. Jenis pemantauan ICP ini membawa risiko infeksi dan
kerusakan parenkim yang lebih kecil karena baut tidak menembus otak besar.

b. Monitoring sensor epidural atau subdural

ICP juga dapat dipantau dari epidural atau ruang subdural. Untuk pemantauan
epidural, sensor fiber optik dimasukkan ke dalam ruang epidural melalui lubang burr
hole. Kelemahan utama sistem ini adalah akurasnya perlu dipertanyakan karena ICP
tidak diukur langsung dari ruang yang diisi CSF. Untuk pemantauan subdural, fiber
optik transducer-tipped catheter tunneled melalui burr hole dan diletakan jaringan otak
di bawah dura mater. Kelemahan utama metode ini adalah ketidakmampuan untuk
mengalirkan CSF.

c.Cateter Intraventrikuker

Tekhnik intraventrikular merupakan gold standard pemantauan TIK, yaitu

kateter diinsersikan ke dalam ventrikel lateral biasanya melalui burr hole kecil di frontal
kanan. Tehnik ini juga dapat digunakan untuk mengalirkan LCS dan memberikan obat
intratekal seperti pemberian antibiotika pada kasus ventrikulitis yang kemungkinan
disebabkan oleh pemasangan kateter itu sendiri. Sistem tranduser kateter ventrikular
eksternal tradisional hanya memungkinkan pemantauan TIK intermiten bila saluran
ventrikel ditutup. Kateter ventrikel tersedia secara komersial memiliki transduser
tekanan dalam lumennya, sistem ini memungkinkan pemantauan TIK dan drainase
LCS simultan.
 Beberapa komplikasi bisa terjadi akibat pemasangan kateter ventrikel antara
lain kebocoran LCS, masuknya udara ke ruang subarachnoid dan ventrikel, drainase
LCS yang berlebihan dapat menyebabkan kolaps ventrikel dan herniasi, atau terapi
tidak sesuai berkaitan dengan pembacaan TIK dengan gelombang kecil, kegagalan
elektromekanikal, dan kesalahan operator. Lubang-lubang kecil di ujung kateter dapat
tersumbat oleh gumpalan darah atau deposit fibrin, dan kateter dapat berpindah
sehingga sebagian atau seluruh ujung kateter terletak dalam parenkim otak bukan
dalam ventrikel. Dalam kasus tersebut, drainase LCS akan menghasilkan gradien
tekanan signifikan antara lumen kateter ventrikel dan ventrikel. Jika diduga ada
obstruksi kateter, irigasi dengan NaCl 0,9% 2 ml dapat mengembalikan patensi
kateter. Prosedur ini harus dilakukan dengan memperhatikan asepsis, dimana
manipulasi berulang berhubungan dengan tingginya insiden infeksi sistem saraf pusat.
Jadi irigasi rutin tidak dianjurkan. Ventrikulitis dan meningitis adalah komplikasi yang
berpotensi mengancam nyawa, yang disebabkan oleh kontaminasi langsung kateter
selama pemasangan atau secara retrograde oleh kolonisasi bakteri pada kateter.
Kejadian infeksi dilaporkan sekitar 5-20%. Penggunaan sistem drainase tertutup dan
sampling LCS aseptik dan pembilasan kateter dan pengangkatan yang benar kateter
yang tidak dibutuhkan dapat meminimalkan risiko infeksi terkait kateter. LCS dapat
mencetuskan infeksi karena pengulangan akses ke sistem drainase. Sampling LCS
lebih diindikasikan karena kriteria klinis khusus daripada menjadi sampling rutin.

Posisi pasien saat pengukuran ditinggikan 30-45 derajat. Tranduser harus

sama tinggi dengan titik referensi. Titik referensi yang paling umum adalah foramen
Monro. Titik referensi 0 adalah garis imajiner anatara puncak telinga dan kantus
bagian luar mata.

Lamanya waktu pemakaian kateter ventrikuler bervariasi. Secara umum lama

waktu pemakaian adalah dua minggu atau tergantung kondisi pasien. Risiko infeksi
meningkat pada pemakaian yang lebih lama. Pemberian antibiotik profilaksis dikaitkan
dengan tingginya insiden infeksi LCS yang resisten antibiotika. Sebaliknya,
penggunaan antibiotik dapat menurunkan kejadian infeksi berhubungan dengan
kateter. Setelah dicabut, ujung kateter harus dikirim untuk kultur, dimana pertumbuhan
bakteri berkaitan dengan risiko tinggi terjadi meningitis, dan tes sensitivitas antibiotika
berdasarkan atas analisis mikrobiologi dapat menjadi pedoman terapi.

4.Risiko yang terkait dengan pengukuran ICP meliputi:

• infeksi

• haemorrhage

• posisi yang buruk

• malfungsi

• obstruksi.
 BAB 2

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
> Pemeriksaan Fisik
1.Tingkat kesadaran
Pasien dikaji sebagai dasar dalam mengidentifikasi criteria Skala Koma
Glasgow. Pasien dengan peningkatan TIK memperlihatkan perubahan lain yang dapat
mengarah pada peningkatan TIK berat. Hal ini termasuk perubahan yang tidak terlihat,
perubahan tanda vital, sakit kepala, perubahan pupil, dan muntah.
2.Perubahan samar.
Gelisah, sakit kepala, pernapasan cepat, gerakan tidak tertuju dan mental
berkabut dapat merupakan indikasi klinis dini dari peningkatan TIK. Indicator pertama
TIK adalah perubahan tingkat kesadaran.
d. Perubahan tanda vital.
Perubahan tanda vital mungkin tanda akhir dari peningkatan TIK. Pada
peningkatan TIK, frekuensi nadi dan pernapasan menurun dan tekanan darah serta
suhu meningkat. Tanda-tanda spesifik yang diobservasi termasuk adanya tekanan
tinggi pada arteri, bradikardia dan respirasi tidak teratur serta adanya tanda lain yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Pernapasan tidak teratur yangdikaji termasuk
pernapasan cheyne stokes (frekuensi dan kedalaman pernapasan bergantian dengan
periode singkat apnea) dan pernapasan ataksia (pernapasan tidak teratur dengan
urutan kedalaman yang acak dan pernapasan dangkal).
Tanda vital pasien berkompensasi selama sirkulasi otak dipertahankan. Bila,
sebagai akibat dari kompresi , sirkulasi utama mulai gagal, nadi dan pernapasan mulai
cepat dan suhu biasanya meningkat tetapi tidak diikuti pola yang konsisten. Tekanan
nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolic) melebar, keadaan ini
berkembang serius. Perubahan cepat pada respons klinik sebelumnya selalu berada
pada periode di mana fluktuasi nadi menjadi cepat, dengan kecepatan yang bervariasi
dari lambat sampai cepat. Intervensi pembedahan adalah penting untuk mencegah
kematian.
 Tanda vital tidak selalu berubah, pada keadaan peningkatan TIK. Pasien dikaji
terhadap perubahan dalam tingkat responsivitas dan adanya syok, manifestasi ini
membantu dalam evaluasi.

3.Sakit kepala.

Sakit kepala konstan, yang meningkat intensitasnya, dan diperberat oleh

gerakan atau mengejan.

4.Perubahan pupil dan ocular

Peningkatan tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada otak dapat

mendesak otak pada saraf okulomotorius dan optikal, yang menimbulkan perubahan
pupil.

5. Muntah.

Muntah berulang dapat terjadi pada peningkatan tekanan pada pusat refleks
muntah di medulla. Pengkajian klinis tidak selalu diandalkan dalam menentukan
peningkatan TIK, terutama pasien koma. Pada situasi tertentu, pemantauan TIK
adalah bagian esensial dari penatalaksanaan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan utama untuk pasien

tersebut adalah sebagai berikut :

1. Perfusi Jaringan tidak efektif berhubungan dengan tekanan intrakranial meningkat

dan penurunan tekanan perfusi serebral.
2. Penurunan kapasitas adaptasi intrakranial berhubungan dengan penurunan perfusi
serebral atau peningkatan ICP yang terus-menerus 10-15mmHg
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi (kompresi batang otak,
perubahan posisi struktur.
4. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekresi
sekunder akibat depresi pada tingkat penurunan respons.
5. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan system pemantauan kateter
intraventrikular.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Perfusi Jaringan tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan Circulation status Intrkranial pressure (ICP) Monitoring
dengan tekanan Tissue Profusion : cerebral (Monitoring tekanan Intrakranial)
intrakranial meningkat Kriteria Hasil :  Berikan informasi pada keluarga
dan penurunan 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Set alarm
tekanan perfusi · Tekanan systole dalam rentang yang diharapkan.  Monitor tekanan perfusi serebral
serebral · Tidak ada ortostatikhipertensi.  Cacat respon pasien terharap stimuli
· Intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg).  Monitor tekanan intrakranial pasien
2. Mendemostrasikan kemampuan koknitif yang ditandai dengan : dan respon neurologi terhadap
· Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan. aktivitas.
· Orientasi informasi.  Monitor jumlah drainage cairan
· Membuat keputusan dengan benar. serebrospinal.
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat  Meonitor intake dan output cairan
kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.
 Menitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi
semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management
 (manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tumpul.
 Mnitor adanya paretese
 Restrain kelurga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

2 Penurunan kapasitas Tujuan : Manajemen Edema Serebral

adaptasi intrakranial 1. Menjaga tekanan intrakranial dalam parameter normal • Pantau tanda-tanda vital dan status
berhubungan dengan 2. Pengalaman tidak ada peningkatan yang serius dalam tekanan neurologis secara dekat dan bandingkan
penurunan perfusi intrakranial selama atau setelah kegiatan perawatan dengan baseline untuk mengevaluasi
serebral atau tanggapan pasien terhadap pengobatan
peningkatan ICP yang NOC dan Skala Keterangan dan memungkinkan pelaporan segera dan
terus-menerus 10- Indicator Saat pengkajian Target skala target modifikasi pengobatan jika diperlukan.
15mmHg Status Neurologis 1. Sangat • Pantau status pernapasan: laju, ritme,
• Status kognitif terganggu kedalaman respirasi; PaO2, PaCO2, pH,
• Fungsi kranial, 2. Banyak bikarbonat karena PaO2 rendah dan
sensorik, dan terganggu konsentrasi ion hidrogen tinggi (asidosis)
motorik 3. Cukup adalah vasodilator darah otak potensial
• Tekanan terganggu yang meningkatkan aliran darah serebral
intrakranial 4. Sedikit dan dapat meningkatkan TIK.
• Pola pernapasan terganggu • Analisis bentuk gelombang ICP untuk
• Tekanan nadi 5. Tidak memberikan indikator yang akurat dari
• Tekanan darah terganggu ICP.
• Denyut nadi • Pantau respons ICP dan neurologis pasien
radial terhadap aktivitas perawatan.
 Komunikasi • Posisi dengan kepala tempat tidur naik 30
sesuai situasi derajat atau lebih untuk mempromosikan

 Aktivitas kejang drainase vena dari kepala, mengurangi

 Sakit kepala ICP.

• Batasi suction pass ke <10detik untuk
mencegah peningkatan ICP.
• Izinkan ICP untuk kembali ke baseline
antara kegiatan keperawatan untuk
mencegah peningkatan ICP yang
berkelanjutan
 • Pertahankan normothermia karena
peningkatan suhu meningkatkan
metabolisme serebral dan menyebabkan
peningkatan TIK.
• Berikan sedasi untuk menurunkan agitasi
dan hiperaktivitas yang menyebabkan
peningkatan TIK.
• Turunkan rangsangan di lingkungan pasien
untuk mencegah peningkatan TIK

3. Pola napas tidak NOC : NIC :

efektif berhubungan Respiratory status : ventilation 1.Airway management
dengan disfungsi -Respiratory status : airway vatency · Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
(kompresi batang -Vital sign status lift atau jaw thrust bila perlu
otak, perubahan · Posisikan pasien untuk
posisi struktur Kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih · Identifikasi pasien perlunya alat jalan
2. Menunjukan jalan nafas paten nafas buatan
3. Tanda tanda vital dalam rentang normal · Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapy bila perlu
2. NaCl lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
 · Monitor respirasi dan status O2
3. Oxygen therapy
· Bersihkan mulut, hidung, dan sekret
· Pertahankan jalan nafas yang paten
· Atur pralatan oksigen
· Monitor aliran oksigen
· Pertahankan posisi pasien
· Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
· Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigen

4 Bersihan jalan napas NOC : NIC

tidak efektif
berhubungan dengan Respiratory status: airway patency > Respiratory monitoring
akumulasi sekresi
1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)
sekunder akibat  Pantau rate, irama, kedalaman, dan
2. Irama pernapasn normal
depresi pada tingkat usaha respirasi
3. Kedalaman pernapasan normal
penurunan respons  Perhatikan gerakan dada, amati
4. Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
simetris, penggunaan otot aksesori,
5. Tidak ada akumulasi sputum
retraksi otot supraclavicular dan
interkostal
 Monitor suara napas tambahan
 Monitor pola napas : bradypnea,
tachypnea, hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea,
napas biot’s dan pola ataxic

> Airway Management

 Auskultasi bunyi nafas tambahan;

ronchi, wheezing.
 Berikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dispnea.
 Bersihkan sekret dari mulut dan trakea;
lakukan penghisapan sesuai keperluan.
 Anjurkan asupan cairan adekuat.
 Ajarkan batuk efektif
 Kolaborasi pemberian oksigen
 Kolaborasi pemberian broncodilator
sesuai indikasi.

> Airway suctioning

 Putuskan kapan dibutuhkan oral

dan/atau trakea suction
 Auskultasi sura nafas sebelum dan
 sesudah suction
 Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
 Gunakan universal precaution, sarung
tangan, goggle, masker sesuai
kebutuhan
 Gunakan aliran rendah untuk
menghilangkan sekret (80-100 mmHg
pada dewasa)
 Monitor status oksigen pasien (SaO2
dan SvO2) dan status hemodinamik
(MAP dan irama jantung) sebelum, saat,
dan setelah suction

5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Immune status
Risk control
Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari tanda gejala infeksi
2. Menunjukkan kemapuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunnjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipaki
klien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Intruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
 setelah berkungjung meninggalkan
klien
 Gunakan sabun antimigrobia untuk
cuci tangan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingktkan inteke nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dangejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
menular
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik asepesis pada
klien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliet pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
 Dorong memasukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong memasukkan cairan
 Dorong isirahat
 Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Anjurkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 Referensi

Baid, Heather. 2016. Oxford Handbook of Critical Care Nursing 2nd Edition. Oxford
University Press. Oxford.

Bughardt, J Christopher. 2012. Critical Care Nursing Made Incredibly Easy 3rd Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.

Fried, Herbert I. 2015. The Insertion and Management of External Ventricular Drains : An
Evidence Based Consensus Statement: A Statement for Healthcare Profesionals
from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care (2016) 24:61-81. Springer
Science Business Media New York

Lavinio, A. and Menon, D.K. 2011. Intracranial pressure: why we monitor it, how to monitor
it, what to do with the number and what’s the future? Current Opinion in
Anestesiology, 24:117-123.

Polinsky,S., and Muck, K. 2007. Increase Intracranial Pressure and monitoring. rn.com. San
Diego.

Lewis, Heitkemper, Dirksen (2000). Medical Surgical Nursing Assessment and management
of clinical problems. St Louis, Mosby Comp

Monahan D F, Neighbors M (1998). Medical Surgical Nursing, foundations for clinical

practice.(5th ed). Philadelphia ,W.B Saunders company

White Lois, Duncan Gena (2002). Medical Surgical Nursing an Integrated Approach (2nd
ed).USA

Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs
Approach,J.B. Lippincott Company, London.

Phipps, Wilma. et al, 1991, Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4th
edition, Mosby Year Book, Toronto

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I
Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta
Smeltzer, Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddart Vol 3 E/8,
EGC, Jakarta

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-

2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.

Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier

Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier