KONSEP LEUKIMIA

1. DEFINISI
Leukemia adalah suatu proliferasi neoplastic dari salah satu type sel
tertentu (granulocytes, monocytes, lymphocytes, atau seringnya erythrocytes dan
juga megakaryocytes), (Suddarth, 2010). Leukemia adaah istilah yang diberikan
pada kumpulan dari penyakit keganasan yang menyerang bine marrow dan system
lymphatic.(Hockennberry,2015).
Pada anak, dikenali terdapat 2 bentuk pada Leukimia yaitu, Acute
Lymphoblastic Leukimia (ALL) dan Acute Myelogenous Leukimia (AML), yang
dikatagorikan dalam ALL antara lain lymphatic, lymphocytic, lymphoid dan
lymphoblastic leukemia. ALL adalah bentuk paling sering ditemukan pada anak
dengan kanker (Margolin, Rabin, Steuber, et al, 2011). Biasanya terjadi pada usia
antara 2 sampai 5 tahun. Sebelum dimulai penggunaan anti-leukemik agen pada
1948, anak dengan ALL hanya mampu bertahan hidup antara 2 hingga 3 bulan saja.
AML tercatat sekitar 15-20 % dari seluruh kasus leukemia pada anak. Angka
insiden pada AML setara pada laki-laki dan perempuan, dan onsetnya biasa terjadi
pada umur 1 tahun. AML disebabkan dari defect yang terjadi pada proses
hematopoietic stem cell: monocytes, granulocytes (neutrophils, basophils,
eosinophils), erythrocytes dan platelets. AML adalah bentuk yang paling ditemui
pada non lymphocytic leukemia.

2. KLASIFIKASI
Klasifikasi pada ALL antara lain:
L1 Small cells with scant cytoplasm: Associated with good treatment response
L2 Large cells with abundant cytoplasm: Indicates more refractory to therapy if
10–20% L2 cells are present
L3 Large cells with prominent nucleoli: Mature B-cell phenotype, frequently
presents as lymphoma, poor prognosis

Klasifikasi AML antara lain:

M0 : Myeloid leukemia with minimal differentiation

1
 M1 : Myeloblastic leukemia with little differentiation
M2 : Myeloblastic leukemia with differentiation
M3 : Promyelocytic leukemia with t(15:17) translocation
M4 : Myelomonocytic leukemia
M5 : Monocytic leukemia:
M5a – without differentiation
M5b – with differentiation
M6 : Erythroblastic leukemia
M7 : Megakaryoblastic leukemia

3. ETIOLOGI
Penyebab utama dari leukemia dan kanker pada anak sampai saat ini belum
dapat dijelaskan secara pasti, tetapi beberapa penelitian mengungkapkan faktor-
faktor terkait keganasan sel pada anak, seperti factor genetik dan factor
lingkungan.
Leukemia terjadi akibat proses ketika blast yang abnormal muncul dalam
marrow tulang, menggandakan diri secara sering dan kehilangan fungsinya untuk
tumbuh menjadi sel darah putih yang normal.
Leukimia pada anak umumnya terdiagnosa pada usia dua sampai tujuh
tahun, usia paling seringnya adalah 3 tahun. Anak-anak dengen kelainan genetic
mempunyai resiko lebih tinggi daripada populasi pada umumnya.

2
4. FAKTOR RESIKO
Pada ALL ataupun AML terdapat beberapa faktor yang menjadi salah satu faktor
resiko pada kasus leukemia antara lain:
a. Faktor genetika
Studi yang dilakukan oleh Mellemkjaer et.al pada tahun 2000 menyatakan
bahwa orang tua yang memiliki penyakit autoimun, anaknya cenderung
menderita leukemia. Beberapa contoh kelainan genetika pada leukemia antara
lain (Tomlinson,2010):
Genetic bone marrow failure syndromes predisposed to
leukemia
Fanconi anemia
Diamond-Blackfan anemia
Shwachman-Diamond syndrome
Dyskeratosis congenita
Kostmann severe congentila neutropenia
Genetic syndromes predisposed to leukemia as one of the
illnesses
Chromosomal abnormality
Down’s syndrome (trisomy 21)
Chromosome 8 trisomy syndrome
Klinefelter syndrome
DNA repair/tumor suppressor defi ciency
Ataxia telangiectasia
Li-Fraumeni syndrome
Neurofi bromatosis type 1
Bloom syndrome
Nijmegen/Berlin breakage syndrome
b. Faktor lingkungan, antara lain:
o Terpaparnya radiasi yang terionisasi menjadi salah satu faktor lingkungan
terjadinya leukemia
o Terpaparnya asap rokok pada bayi
o Orang tua yang mengkonsumsi alcohol

3
 o Terpapar pestisida
o Anak atau bayi yang tinggal pada lingkungan dengan hygiene yang kurang

5. PATOFISIOLOGI
“Blast” adalah nama pendek dari immaturenya sel darah putih seperti
lymphoblast, myeloblast, dan monoblast. Normalnya, kurang dari 5 persen dari sel
terkandung dalam marrow tulang. Normal blasts berkembang menjadi mature,
berfungsi sempurna menjadi sel darah putih dan secara normal tidak ditemukan
dalam peredaran darah. Leukemic blast tetap menjadi immature, berlipat ganda
secara berkelanjutan, tidak dapat melawan infeksi dan blast normal muncul dalam
marrow tulang.
Leukimia terjadi mulai dari ketika blast yang abnormal muncul dalam
marrow tulang, menggandakan diri secara sering dan kehilangan fungsinya untuk
tumbuh menjadi sel darah putih yang normal. Blast yang abnormal mulai
mengganggu kondisi normal yang juga berkembang pada tempat yang sama.
Setelah tertumpuk pada marrow tulang, sel leukemic terbawa sampai dalam
peredaran darah. Sel leukemic juga dapat menembus hingga masuk ke susunan
saraf pusat (otak dan spinal cord).
Ketika leukemic blast mulai mengisi marrow, produksi normal dari sel darah
merah, platelet dan sel darah putih tidak dapat dipertahankan. Gejala muncul saat
berbagai normal sel menurun. Jumlah sel darah merah yang rendah menyebabkan
kelelahan dan kulit yang pucat. Platelet dengan jumlah rendah dapat menyebabkan
bruise dan gangguan perdarahan. Jika neuthropil dan lymphocystes yang matur
terganggu oleh blast, maka seorang anak tidak mempunyai perlindungan melawan
infeksi.

4
 Bagan Patofisologi Leukimia
Abnormal blast pada
marrow jalur Myeloid dan
Lymphoid
Faktor Faktor
Genetika Lingkungan

Blast melipat gandakan

diri

Mengganggu fungsi
sel darah yang normal

ACUTE LEUKEMIA

Terjadi infiltrasi dan diikuti kompetisi

nutrisi metabolic sel darah

Infiltrasi SSP Hiper-

Bone Marrow
extra- metabolisme
medular secara umum

Leukemic
↓ RBC ↓ Normal ↓ Platelet ↑Tekanan Meningitis
WBC
Kelaparan
tingkat seluler
Anemia Infeksi
Infeksi

Nyeri pada Penipisan &

tulang & pelemahan
sendi tulang

Pembesaran
limpa dan
hati

Resiko
Fraktur

5
6. MENIFESTASI KLINIS
Acute Lymphoblastic Leukimia biasanya nampak seperti penyakit akut yang
memiliki onset yang pendek, dengan gejala yang kadang berjalan lambat tetapi
membahayakan. Gejala yang muncul berhubungan dengan infiltrasi pada bone
marrow dan organ lain yang terkena akibat lymphoblastic sel dan berkurang atau
absennya sel darah yang normal. Gejala yang muncul kadang nampak seperti gejala
pada penyakit anak pada umumnya, orang tua atau anak kadang mengeluhkan hal
seperti: merenggek, kelelahan, rasa nyeri dan tidak nyaman pada tulang,
penurunan napsu makan.
Pada awalnya, gejala yang muncul fluktuatif setiap harinya, kadang anak
merasa kelelahan tapi kadang anak merasa baikan keesokan harinya. Pada
pemeriksaan fisik kadang ditemukan:
o Pallor atau pucat, letargis
o Nyeri pada lokasi yang mengalami infiltrasi, terutama pada tulang
panjang
o Petchiae
o Bruising kadang perdarahan yang tidak biasanya (termasuk mimisan)
o Pelebaran liver dan limpa, menyebabkan abdomen nampak
menonjol
o Pelebaran nodus lympha dan demam
o Pada anak laki-laki kadang nampak pembengkakan testis yang tidak
nyeri
Kurang dari 10% pada kasus ALL menyebar pada susunan syaraf pusat,
dapat muncul beberapa gejala seperti berikut:
o Sakit kepala
o Nilai akademik yang buruk
o Kelemahan
o Mual-muntah
o Gangguan penglihatan
o Kejang
o Kesulitan mempertahankan keseimbangan

6
 Sedangkan pada Acute Myeloid Leukimia, dapat muncul gejala yang mirip
dengan ALL, pada gejala yang muncul pada minggu 1 hingga 6 sebelum didiagnosis.
Gejala pada AML adalah hasil dari infiltrasi dari leukemic blast di bone marrow dan
ekstra medular. Gejala yang muncul kadang berupa:
 Pucat
 Kelelahan dan kelemahan
 Petechiae
 Bleeding
 Demam, infeksi
 Nyeri telan
 Lymphadenopathy
 Lesi pada kulit
 Gejala pada GI track, termasuk nyeri, mual dan muntah.
 Perubahan gingival (hipertropi) atau terjadi infiltrasi
Tanda dan gejala tambahan pada AML juga dapat disebabkan oleh
chloromas (juga disebut granulocytic sarcoma atau myeloblastomas), dimana ini
merupakan jenis terlokalisasi dari blast leukemic. Dapat juga ditemukan
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), yang dapat mengancam jiwa. DIC
muncul akibat procoagulans dari promyelocytic granula yang abnormal. Keluhan
tentang nyeri tulang terjadi lebih sedikit pada AML, sedangkan hepatosplenomegali
ditemukan lebih sering pada AML. Jika AML menyebar pada susunan saraf pusat
gejala yang muncul mirip dengan ALL yang menyebar pada SSP.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Laboratorium
Penegakan diagnose pada ALL meliputi pemeriksaan morphologic, immunologis,
pemeriksaan genetic dari sel leukemic. Laboraturium rutin pada anak dengan ALL
meliputi:
 Penghitungan CBC
 Peripheral blood smear
 Serum kimia seperti potassium, phosphor, dan calcium)

7
  Level uric acid
 Level LDH
 Coagulasi, seperti PT, aPPT, kadar fibrinogen dan D-dimer

Imaging
Pencitraan utama dalam mendiagnosa ALL adalah radiography dada untuk
melihat mediastinal mass. Tapi beberapa pencitraan radiologi dapat membantu
menegakkan diagnose antara lain:
1. Ultrasonografi: Untuk mengevaluasi infiltrasi testis pada anak laki-laki dengan
pembesaran testis; untuk mengevaluasi leukima pada ginjal sebagai pengkajian
resiko pada sindroma tumor lysis.
2. ECG, Echocardiogram: untuk mengidentifikasi adanya disfungsi jantung
sebelum pemberian anthracyclines; untuk memonitor fungsi jantung selama
pengobatan.

Prosedur
Lumbar puncture dengan cytospin morphologic analysis : untuk mengkaji adanya
keterlibatan SSP sebelum pemberian dari kemoterapi sistemik dan kemoterapi
intrathecal.
Bone marrow aspirasi atau biopsy: untuk mendukung diagnose ALL

Sedangkan pada AML, pada pemeriksaan fisik, riwayat, pemeriksaan peripheral

blood dan sample bone marrow memiliki fungsi yang sama dalam menegakkan
diagnose. Pada pemeriksaan bone marrow ditemukan hypercelullar trephine/
biopsy sampel dan sampel aspirasi menunjukkan lebih dari 20% sel blas. Sedangkan
diagnose dan penentuan subtype dari AML ditentukan dengan morphology,
immunochemistry, evaluasi cytogenic dan molecular dari blas sel.

8. TATA LAKSANA MEDIS

Secara umum pengobatan dari Leukemia antara lain:
 Chemotherapy

8
  Bone Marrow Transplant (BMT)
 Peripheral Blood Stem Cell Transplant (PBSCT)
Stem cell transplantation adalah salah satu terapi yang paling intensive
dalam pos remisi terapi dan dapat meningkatkan peluang yang baik dalam
pengobatan pasien.
 Radiation Therapy

Pengobatan ALL
Beberapa penelitian sedang dilakukan untuk mengevaluasi pengobatan tersebut.
Saat ini, area penelitian termasuk obat kemoterapi yang baru (obat yang dapat
membunuh sel kanker) dan terapi yang tertarget (obat bereaksi hanya pada sel
biologis tertentu pada sel kanker yang spesifik.
Pengobatan Chemotherapy ALL antara lain:
 Induction chemotherapy (eg, standard 4- or 5-drug regimen, ALL-2, or hyper-
CVAD)
Standart Induction terapi biasanya melibatkan regimen dari 4 obat berikut
vincristine, prednisone, anthracycline, dan cyclophosphamide atau L -
asparaginase atau 5 regimen pengobatan of vincristine, prednisone,
anthracycline, cyclophosphamide, and L -asparaginase given over the course of
4-6 weeks. Penggunaan pendekatan ini, pada remisi yang komplit efektif pada
65-85% pasien.
 Consolidation chemotherapy
Pasien yang sudah mendapatkan remisi dari kemoterapi induction mendapatkan
terapi ini yang terdari dari: dexamethasone, vincristine, dan doxorubicin, diikuti
oleh cyclophosphamide, Ara-C, dan 6-thioguanine pada awal minggu ke 20
pengobatan.
 Maintenance chemotherapy
 Intrathecal chemotherapy for central nervous system (CNS) prophylaxis
Tidak seperti pada pasien AML, pasien dengan ALL lebih sering mengalami
meningeal leukemia dalam kekambuhannya. Meningeal leukemia sangat jarang
ditemukan pada awal diagnose, oleh karenanya phrophylaxis pada keterlibatan
SSP sangatlah penting, yaitu dengan intrathecal chemotherapy.

9
 Supportive care (eg, blood products, antibiotics, growth factors)
Pasien dengan acute lymphoblastic leukemia ALL, memiliki defisiensi
kemampuan dalam memproduksi sel darah yang normal dan membutuhkan
terapi pengganti. Kondisi ini kadang juga diperparah oleh efek dari kemoterapi.
Antibiotik dapat diberikan pada pasien yang ferbril. Minimal adalah pemberian
generasi ketiga dari cephalosporin atau yang setara, biasanya dengan
aminoglycoside. Dapat juga ditambahkan spesifik antibiotic untuk menanggani
infeksi yang mungkin muncul.

Pengobatan AML
Penatalaksanaan pada AML sangatlah intense dalam 6-12 bulan. Karena
pengobatan komplikasi akut sudah harus dilaksanakan. Anak dengan AML harus
dilakukan penanganan pada rumah sakit utama yang berpengalaman dengan
pengobatan leukemia. Tujuan dari pengobatan ini adalah pencapaian remisi yang
komplit dengan cara menghilangkan sel kanker secepat mungkin dan mencegah
penyakit ini muncul kembali.
Remisi komplit terjadi ketika seluruh tanda dan gejala leukemia tidak muncul;
jumlah darah mulai naik dan normal; sel yang abnormal tidak lagi ditemukan pada
sel, bone marrow (kurang dari 5 persen blast) dan cairan serebro spinal normal.
Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk merangsang remisi pada anak
dengan AML. Radiasi dari otak dan beberapa spinal cord kadang digunakan dalam
stem cell transplantation. Pada anak dengan AML kebanyakan menggunakan 2 atau
tiga bagian dari terapi: Induction (untuk mencapai remisi, postremisi konsolidasi dan
atau post remisi intensifikasi.

Induction
Induction adalah bagian paling intensif dari pengobatan; tujuannya adalah
menghilangkan sel kanker secepat mungkin. Seperti pada ALL, pada AML akan
meningkatkan keberhasilan jika menggunakan dua atau tiga obat secara simultan.
Obat yang umum digunakan antara lain ARA-C (cytarabine), daunomycin
(daunorubicin), etoposide, dan thioguanine.

10
CNS prophylaxis
Susunan saraf pusat (SSP) melibatkan otak dan spinal cord, yang diliputi oleh cairan
cerebro spinal (CSF). Ketika kanker menginvasi SSP, sel kanker dapat ditemukan pada
CSF. Pada banyak kasus, sel kanker tidak ditemukan pada CSF. Oleh karenanya
penggunaan radiasi atau injeksi kemoterapi langsung pada CSF diketahui efektif pada
30-40 persen anak dengan AML.

Postremission therapy
Meskipun anak sudah dalam remisi yang lengkap, residu atau sel kanker yang
mungkin tersisa masih dapat berlipat ganda dengan cepat jika tidak diberi
pengobatan tambahan. Oleh karenanya terapi pada post remisi tetap diperlukan.
Postremission chemotherapy dapat berupa: cytosine arabinoside (in high or standard
doses), etoposide, anthracycline (doxorubicin, daunorubicin or idarubicin),
thioguanine, amsacrine, azacytidine, dan cyclophosphamide.

Bone marrow transplantation (BMT)

BMT saat ini masih dipakai untuk mengobati anak dengan AML pada remisi pertama.
Dosis kemoterapi yang tinggi, dengan atau tanpa radiasi tubuh, digunakan untuk
menghancurkan sel kanker pada bone marrow. Pada umumnya, marrow yang cocok
atau peripheral blood stem cells diambil dari anggota keluarga yang kemudian
didripkan pada darah anak secara intravena. Marrow yang baru akan bermigrasi ke
tulang dan menggantikan fungsi marrow yang telah rusak. Ini disebut allogenik
transplantasi. Hampir 60 persen anak dengan AML yang melakukan BMT pada remisi
pertama, sembuh dengan transplantasi dari anggota keluarga yang cocok donornya.

Treatment for chloromas

Chloromas pada umumnya ditemukan pada anak dengan M4 dan M5 AML. Ini terjadi
pada sekitar 10 persen dari keseluruhan anak dengan AML. Chloromas biasanya
hilang dengan pengobatan standart AML. Tetapi, jika chloroma terjadi pada lokasi
yang menyebabkan masalah yang serius, seperti berkurangnya penglihatan atau
hancurnya spinal cord, terapi radiasi dapat diberikan.

11
9. DAFTAR PUSTAKA
Hockenberry, J.M., Wilson D.(2015). Wong’s: Nursing Care of Infants and Children,
10th ed. Elsevier MOSBY. Philadelphia,CA.
Jennifer Reikes Willert, MD.(2017). Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia.
Stanford Medical Centre University;
http://emedicine.medscape.com/article/207631-overview. Accessed at 22 Sept
2017 07:23 PM.
Keene, N. (2002). Childhood Leukemia; A Guide for Families, Friends, and
Caregivers, 3rd Ed. O’Relly & Associate, Inc. USA
Tomlinson, D., Kline, N.E. (2010). Pediatric Oncology Nursing; Advanced Clinical
Handbook. Spinger & Verlags Heiderburg. Germany.

12