TINJAUAN PUSTAKA 2

PENENTUAN MATI BATANG OTAK DI ICU

RAHMAT HARIS PRIBADI
1806271320

PEMBIMBING
Dr. dr. Ratna Farida Soenarto,Sp.An-KAKV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
2021
 Pendahuluan

Pengertian, Sejarah, Kriteria

Konsep Neurologis

Topik
Pembahasan Kriteria Mati Batang Otak

Penyebab Mati Batang Otak

Proses Penentuan Mati Batang Otak

Faktor Perancu Diagnosis Mati Batang Otak

 Pendahuluan

Sering di temui di ICU

Masih diperdebatkan

Dikategorikan masih hidup atau sudah

meninggal

Kriteria masih berubah-ubah

Kebijakan masing-masing institusi

 DEFINISI MATI BATANG OTAK
• Mati otak = kehilangan fungsi otak ireversibel, termasuk batang otak.
• Tiga hal penting pada mati otak: koma, tidak ada refleks batang otak
dan tidak ada nafas
• Evaluasi mati otak harus dipertimbangkan pada pasien yang
mengalami cedera saraf masif, ireversibel, yang penyebabnya bisa di
ketahui
 SEJARAH MATI BATANG OTAK

American Academy of Neurology

Kriteria Harvard adalah (AAN) mempublikasikan parameter
kriteria yang pertama kali praktis proses menentukan kematian
diusulkan dan diterima di otak
dunia medis

1968 1981 1995 2010

Kriteria UDDA
1. Berhentinya fungsi respirasi dan
sirkulasi yang ireversibel,
2. Berhentinya seluruh fungsi otak
termasuk batang otak adalah mati
AAN Kriteria di revisi untuk
menyedikan instruksi mati batang
otak yang setelah dilakukan studi
tahun 2008 menunjukkan bahwa
banyak kebijakan rumah sakit yang
secara longgar mematuhi pedoman
asli tahun 1995
 KONSEP NEUROLOGIS
• Batang otak: struktur seperti tangkai, berfungsi sebagai jembatan antara korteks
serebri dan serebelum di atas dengan medula spinalis di bawah.
• Struktur yang penting untuk menyalurkan informasi dan input dari perifer ke
otak.
• Batang otak disusun oleh otak tengah di bagian atas, pons dan medula oblongata
di bagian tengah dan bawah yang berlanjut ke medula spinalis
• Fungsi utama batang otak adalah mengatur frekuensi napas, mengontrol
pergerakan bola mata, refleks, tingkat kesadaran dan mengatur sistem
kardiovaskular.
 KONSEP NEUROLOGIS

Konsep whole brain dapat
diartikan sebagai kehilangan
fungsi permanen dari semua
fungsi dan struktur intrakranial
kecuali fungsi medula spinalis
Mati batang otak diartikan dengan
kehilangan fungsi permanen dan
hilangnya refleks batang otak, tapi
beberapa fungsi korteks masih ada
seperti regulasi osmotik
konsep higher brain lebih mengarah ke
keadaan persistent vegetative state,
didefinisikan sebagai hilangnya fungsi
kesadaran (consciousness) akibat
kerusakan yang permanen dari struktur
neokorteks

Di ambil dari Fauzi A Al. Mati Otak Diagnosis dan Aplikasi Klinis. Jakarta: Penerbit Indeks; 2019. p. 13
 PENYEBAB MATI BATANG OTAK

1. CEDERA OTAK KARENA PROSES EKSTRAKRANIAL

• Pada pasien henti nafas dan jantung dengan resusitasi yang terlambat,
menyebabkan penghentian aliran darah ke otak.
• Tidak adanya pasokan oksigen ke otak menyebabkan kerusakan saraf, sehingga
terjadi kegagalan pompa membran sel dan gangguan osmoregulasi → terjadi
edema otak yang berat.
• Akibat volume ruang intrakranial yang tetap, peningkatan tekanan intrakranial
akan menyebabkan perfusi turun dan bisa menyebabkan herniasi otak.
• Kelainan metabolik berat menyebabkan ensefalopati metabolik →
disfungsi serebral difus
Manifestasi: perubahan fungsi korteks dan gangguan kesadaran
(kebingungan sampai koma)
• Ensefalopati metabolik juga didefinisikan: kelainan sistemik dengan
kerusakan otak yang mengenai hemisfer, batang otak dan reticular activating
system.
• Gangguan metabolik berat bisa menyebabkan koma reversible.
2. CEDERA OTAK KARENA PROSES INTRAKRANIAL

• Cedera kepala karena trauma dan perdarahan otak → peningkatan tekanan

intrakranial → perburukan oksigenasi jaringan otak

Cerebral perfusion pressure = mean arterial pressure – intracranial pressure

• Pada perdarahan subarachnoid: 8,5-10,7% akan menjadi mati otak.

• Pada perdarahan intraserebral 6,1-9,6% di antaranya akan mengalami mati otak
KRITERIA MATI BATANG OTAK
1. Kriteria Harvard (1968)

• Kriteria harvard adalah kriteria yang pertama kali diusulkan dan diterima di dunia medis, karena
itu, kriteria ini tetap menjadi salah satu kriteria yang paling penting terkait dengan diagnosis mati
otak sampai saat ini.

• Kriteria harvard mendefinisikan koma permanen sebagai berikut:

1. Tidak adanya kontak maupun respon.
2. Tidak adanya gerakan ataupun pernapasan.
3. Tidak adanya refleks.
4. EEG isoelektrik.

• Semua tes di atas harus diulang setidaknya 24 jam kemudian tanpa adanya perubahan.
2. Kriteria Minnesota (Mohandas dan Chou, 1971)
• Kriteria Minnesota: unik, penekanannya lebih kepada penilaian klinis.

• Kriteria minnesota adalah sebagai berikut:

1. Tidak adanya gerakan spontan.

2. Tidak adanya pernafasan spontan.

3. Tidak adanya refleks batang otak.

4. Semua temuan di atas tetap tidak berubah selama setidaknya 12 jam.
5. Mati otak dapat diumumkan hanya jika proses patologis yang bertanggung jawab atas
status1-4 di atas dianggap tidak dapat diperbaiki dengan peralatan/sarana yang tersedia.
3. Kriteria United Kingdom (1976)
• Dasar: pemeriksaan klinis → dengan penekanan pada beberapa prasyarat, tidak ada refleks batang otak & apnea
(tidak membutuhkan pemeriksaan EEG).

• Mati otak harus dipertimbangkan dalam kondisi berikut:

1. Pasien mengalami koma yang dalam (deeply comatose).
2. Pasien dirawat menggunakan alat bantu napas karena pernapasan spontan sudah tidak memadai atau
sudah berhenti sama sekali.
3. Tidak diragukan lagi bahwa kondisi pasien disebabkan oleh kerusakan otak struktural yang permanen.
4. Tidak adanya refleks batang otak.
5. Kriteria meliputi: pengulangan uji (dengan interval 24 jam), integritas refleks spinal, tidak perlu
melakukan EEG atau angiografi serebral, suhu tubuh >35oC, keputusan dibuat oleh dua dokter yang menjadi
penanggung jawab
4. The Collaborative Study (National Institutes of Health, 1977)

Kriteria yang harus nampak selama 30 menit, setidaknya 6 jam setelah timbulnya koma dan henti
nafas, adalah sebagai berikut:
1. Koma dengan otak yang tidak responsif
2. Henti napas
3. Tidak adanya refleks cephalic dan pupil yang melebar
4. EEG isoelektrik
5. Diagnosis harus divalidasi dengan pemeriksaan aliran darah otak
5. The President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine,
Biomedical and Behavioral Research (1981)

1. Seseorang dengan berhentinya fungsi sirkulasi dan pernapasan secara permanen,

maka sudah bisa dinyatakan mati.
2. Seseorang dengan berhentinya fungsi seluruh otak (termasuk batang otak secara
permanen adalah mati. Keadaan tersebut diketahui ketika fungsi otak dan batang otak
tidak ada. Ireversibilitas diketahui ketika penyebab koma berhasil diidentifikasi,
kemungkinan untuk sembuh tidak ada dan hilangnya fungsi otak tetap permanen
dalam periode obeservasi tertentu.
3. EEG dan pemeriksaan aliran darah mungkin masih diperlukan, tergantung pada
keadaan.
6. Kriteria Swedia (Kementerian Kesehatan dan Sosial Swedia,1984)
Kriteria dari Swedia ini dipengaruhi oleh implikasi mati otak akibat infark otak total seperti yang dijelaskan
oleh Ingvar dan Widen, → menekankan pemeriksaan angiografi serebral.

1. Penyebab kondisi ini harus diketahui. Intoksikasi dan hipotermia harus dikeluarkan
2. Pemeriksaan neurologis klinis, dilakukan setidaknya dua kali dengan selang waktu dua jam.
Termasuk: keadaan koma, pupil yang tidak reaktif, hilangnya refleks kornea, tidak adanya
gerakan spontan, tidak adanya refleks otak dan jantung serta berhentinya fungsi napas
spontan
3. Pemeriksaan tambahan EEG menunjukkan tidak adanya aktivitas listrik
4. Angiografi serebral menunjukkan tidak adanya sirkulasi darah otak.
7. Kriteria Jepang (Brain Death Study Group, Ministry of Health and Welfare, 1987)

1. Prasyarat: lesi organik yang tidak dapat diperbaiki terdeteksi dengan CT scan. Pengecualian:
anak-anak di bawah usia 6 tahun, hipotermia, keracunan obat atau gangguan metabolisme.
2. Koma dalam: skor 300 japan coma scale dan skor 3 glasgow coma scale
3. Apnea dikonfirmasi dengan tes apnea.
4. Tidak adanya refleks batang otak.
5. EEG isoelektrik.
6. Kriteria sebelumnya (1-5) harus ada selama 6 jam, atau lebih lama jika diperlukan.
8. Kriteria Indonesia (Indonesian Medical Association, 1988)

• IDI: orang dianggap mati jika: (1) berhentinya fungsi sirkulasi dan pernapasan secara permanen dan (2)
berhentinya semua fungsi otak (termasuk batang otak) secara permanen.
• Kriteria mati otak menurut IDI adalah sebagai berikut:
1. Prasyarat: kerusakan otak struktural yang telah diketahui dan bersifat permanen, koma dan apnea.
(Keracunan obat, hipotermia dan gangguan metabolisme tidak termasuk.)
2. Tidak adanya refleks batang otak.
3. Apnea dikonfirmasi dengan tes apnea.
4. Semua tes di atas harus diulang setidaknya 25 menit hingga 24 jam kemudian tanpa adanya perubahan,
atau bergantung pada protokol masing-masing institusi.
PENENTUAN MATI BATANG OTAK
• Sebelum melakukan tes klinis, harus dipastikan bahwa pasien tidak
menunjukkan postur abnormal (deserebrasi / dekortikasi) dan tidak
mempunyai refleks okulosefal aktif (fenomena kepala boneka atau doll’s eyes
phenomenon) atau aktivitas kejang.
• Bila ada salah satu gejala tersebut, pasti terjadi hantaran impuls saraf melewati
batang otak, selanjutnya tidak diperlukan lagi tes klinis mati batang otak.
• Tes klinis dilakukan di samping tempat tidur, tidak memerlukan alat dan
pemeriksaan khusus selain analisis gas darah.
 PRASYARAT
a. Pasien koma dengan ventilator
b. Diagnosis + kerusakan otak yang menyebabkan koma
c. Penyebab koma harus diketahui. Kondisi perancu harus disingkirkan seperti
gangguan metabolik yang berat, gangguan endokrin, gangguan asam basa yang
berat. Jika dicurigai penyebabnya adalah keracunan obat, lima kali waktu paruh
klirens obat harus ditunggu, dengan penyesuaian dengan fungsi ginjal dan hati.
d. Suhu inti tubuh harus >36℃, penggunaan penghangat dibolehkan.
e. Tekanan darah sistolok harus >100 mmhHg, kadang bisa diberikan vasopressor
atau vasopressin.
 EKSKLUSI FAKTOR PERANCU

a. Tidak ada efek sedasi sebelumnya, obat perancu, penggunaan obat illegal dan alkohol
sebelumnya.

b. Pada penggunaan obat sedasi sebelumnya, harus menunggu 5-7 kali waktu paruh
eliminasi obat, seperti fenobarbital (100 jam), diazepam (40 jam), lorazepam 15 jam.
Bensodiazepin kerja pendek seperti midazolam, eliminasi penuh memakan waktu 3
jam.

c. Lebih jauh harus dipastikan tidak adanya gangguan elektrolit yang berat, kelainan
endokrin yang berat. Suhu tubuh harus mendekati normotermia 36-37℃ (bisa dengan
penghangat) dan pasien bukan korban hipotermia berat.
TES KLINIS FUNGSI BATANG OTAK
REFLEKS BATANG OTAK

Garis tebal merupakan jaras aferen dan garis putus-putus

adalah jaras eferen dari lengkung reflek.

A: refleks cahaya pupil,

B: refleks oculovestibular,

C: refleks kompresi supraorbital,

D: refleks kornea, dan

E: Refleks batuk
Diambil dari Wijdicks EFM. Determining Brain. Contin
Lifelong Learn Neurol. 2015;21(5):1411–24
TES HENTI NAFAS ( APNEA TEST )
 Langkah Tes Henti Napas.

A B C

A dan B adalah prasyarat dan persiapan.

C,D dan E adalah langkah dalam
melakukan apnea test.
Diambil dari Wijdicks EFM.
Determining Brain Death. Contin J.
2015;21(5):1411–24.
D E
 PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA MATI BATANG OTAK

• ELECTROENCEPHALOGRAPHY (EEG), PEMERIKSAAN TERSEBUT DIBAGI ATAS 2:

• CEREBRAL ANGIOGRAPHY • PEMERIKSAAN FUNGSI LISTRIK OTAK
• NUCLEAR SCAN, • PEMERIKSAAN ALIRAN DARAH OTAK
• TRANSCRANIAL DOPPLER (TCD),
• COMPUTER TOMOGRAPHY (CT)
ANGIOGRAPHY (CTA), AND
• MAGNETIC RESONANCE
IMAGING/MAGNETIC
 EEG

• EEG dibutuhkan untuk memperlihatkan tidak adanya aktivitas listrik pada

sensitivitas 2 mV selama 30 menit untuk memastikan mati batang otak.
• EEG memiliki beberapa kelemahan. EEG bisa memberikan hasil positif palsu
karena sensitif terhadap efek obat, efek sedasi, hipotermia, racun dan faktor
metabolik dan artefak.
• Pemeriksan EEG akan dipengaruhi oleh gelombang elektromagnetik di ICU.
Bahkan pemberian pelumpuh otot bisa memberikan hasil isoelektrik
 CT ANGIOGRAFI
• Berkurangnya sirkulasi serebral adalah tes konfirmasi yang penting untuk mati
batang otak. Angiografi otak biasanya memperlihatkan tidak adanya aliran darah
pada bifurkasio karotis atau sirkulus Willis. Tes tersebut harus mengikuti
guidelines:

- Medium kontras harus disuntikkan di arkus aorta dengan tekanan tinggi dan
mencapai sirkulasi anterior dan posterior

- Tidak adanya pengisian intraserebral harus dideteksi pada level masuknya arteri
karotis atau arteri vertebral ke tengkorak.

- Pengisian sinus longitudinal superior bisa saja terlambat.

 DOKTER PENENTU KEPUTUSAN MATI BATANG OTAK

• Penentuan mati batang otak harus dilakukan berdasarkan kebijakan institusi, mencakup protokol klinis
dan tes konfirmasi, frekuensi dan jarak antar tes.
• Dua/ lebih dokter yang bersertifikat dan berpengalaman dalam penentuan mati batang otak harus
melakukan pemenentuan mati batang otak
• Dokter yang terlibat transplan organ tidak boleh terlibat dalam penentuan mati batang otak untuk
mencegah konflik kepentingan
• SK direktur RSCM Maret 2006 (tentang penentuan mati dan withdrawing/withholding life support) +
hasil lokakarya tentang mati dan withdrawing/withholding oleh Departemen Kesehatan RI (bekerjasama
dengan IDSAI, PKGDI, PERDICI dan perhimpunan profesi klinis di lingkungan IDI) Mei 2005 → tes
mati batang otak dilakukan oleh tiga orang dokter. Dalam praktiknya, biasanya adalah dokter spesialis
anestesiologi, neurologi, bedah saraf atau dokter intensivis
FAKTOR PERANCU
 FAKTOR PERANCU
• Plum dan Posner (1966) memperkenalkan istilah locked in syndrome. Kondisi
neurologis yang berhubungan dengan infark di bagian depan pons, pada umumnya
diakibatkan oleh infark, perdarahan atau trauma.
• Umumnya disebabkan oleh emboli akut pada arteri basilar.
• Kelumpuhan ke-empat ekstremitas, paralisis nervus kranialis, bisu, dengan
pandangan ke depan dan gerakan kelopak mata bagian atas.
• Kesadaran pada pasien intak, pasien bisa berkomunikasi dengan kedipan mata.
• Pasien secara harfiah terkunci di dalam tubuhnya, sadar akan lingkungannya tetapi
dengan kemampuan yang sangat terbatas untuk berinteraksi dengannya. Kesadaran
tetap ada karena tegmentum dengan formasi retikuler tidak terjadi kerusakan
 FAKTOR PERANCU
• Faktor yang paling jadi perancu mati batang otak adalah hipotermia, yang terjadi karena
paparan lingkungan atau disengaja pasca henti jantung.
• Hipotermia didefinisikan dengan suhu di bawah 350 C. Dibagi tiga tingkatan: ringan
(32-350 C), sedang (30-320 C), berat (<300 C).
• Hipotermia menyebabkan hilangnya refleks batang otak, pupil dilatasi, memperpanjang
metabolisme obat, menjadikan masalah pada pemeriksaan neurologis.
• Respon pupil terhadap cahaya hilang pada suhu 28-320 C, refleks batang otak hilang
<280 C.
• Defisit neurologis pada hipotermia bisa saja reversibel bahkan pada hipotermia yang
ekstrim
 PENUTUP

• Penentuan mati batang otak pada pasien yang dirawat di ICU merupakan sebuah dilema
yang sering ditemui dalam praktik sehari-hari.
• Diagnosis ini sangat menantang dan sering menimbulkan ketidaksiapan dokter karena
menyangkut hidup dan mati seseorang, serta perawatan dengan alat-alat suportif
selanjutnya.
• Seperti yang sudah dibahas di atas, berbagai definisi dan panduan telah dijelaskan,
namun tergantung kebijakan dan SOP di institusi masing masing. Jika berhati-hati
dengan mengikuti semua panduan tersebut, akan menghilangkan kemungkinan
kesalahan dalam mendiagnosis mati batang otak
• Pada umumnya, penentuan mati batang otak cukup dengan klinis dan
pemeriksaan fisik dan neurologis.
• Hal pertama yang harus ada adalah prasyarat yang harus dipenuhi, dilanjutkan
dengan penentuan mati batang otak.
• Kedua adalah mengeliminasi semua faktor perancu dan kondisi klinis yang
menyerupai mati batang otak itu sendiri.
• Ketiga melakukan pemeriksaan refleks batang otak itu sendiri. Tidak diperlukan
pemeriksaan penunjang jika klinis dan pemeriksaan fisik sudah membuktikan
tidak ada aktivitas di batang otak. Hanya pada keadaan tertentu saja dibutuhkan
pemeriksaan lanjutan.
TERIMA KASIH