Early Warning System

(EWS)

Ricksando Siregar

In-hospital cardiac arrest

Patient deterioration
Scoring concept
 Konsep EWS

In-hospital cardiac arrest

IHI (Institute of Health care
Improvement) implementasi
EWS yaitu system:
1) EMT (emergency medical
team =physician lead),
2) RRT (Rapid Response
Team)  = nurse lead),
DATA
Pada umumnya pasien
pasien yg masuk ICU
• 70% pasien dari
ruangan
• 20% dari IGD dan
• 10% dll dari kamar
operasi dan unit2 lain
dalam RS
Analisa, beberapa pasien kasus yang “preventable”. pasien
mengalami delayed recognition delayed treatment

Dari data AHA update 2012-2013 menunjukkan survival

rate pada IHCA lebih rendah daripada out-of-hospital
cardiac arrest (OHCA). 

IHCA  sekunder dari proses non-jantung seperti

septic shock, pneumonia berat, trauma perdarahan,
intoksikasi dll.
Etiology  perbedaan dalam penatalaksanaanya,
contoh Cardiac Arrest karena hipoksia adalah
memberikan terapi oksigen atau menguasai jalan
nafas darurat.
Atau pada hipotensi krn septic shock atau perdarahan
butuh vasopressor atau transfusi darah,
 Pembaruan pedoman AHA 2015 untuk CPR dan ECC

EWS

Pengawasan dan
pencegahan
 Beberapa intervensi yang diperlukan untuk
mencegah komplikasi (1/2)
Komplikasi Intervensi untuk mencegah
Venous thromboembolism Antikoagulan atau alat pneumatic
(VTE) compression
Ventilator-associated Meninggikan posisi kepala,
pneumonia (VAP) perawatan mulut, closed
suctioning system
Catheter related blood stream Adanya checklist untuk menjamin
infections (BSI) teknik insersi yang steril
Ulkus dan perdarahan Histamine receptor blockers
lambung Nutrisi enteral
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Insersi kateter urin yang steril
Tatalaksana kateter yang
tepat
|
 Beberapa intervensi yang diperlukan
untuk mencegah komplikasi (2/2)
Komplikasi Intervensi untuk mencegah
Ulkus tekan (Pressure ulcers) Rubah posisi pasien ke kiri/kanan
setiap 2 jam
ICU-acquired weakness Mobilisasi dini

|
• A. Initial Resuscitation
• B. Screening for Sepsis and Performance Improvement
• C. Diagnosis
• D. Antimicrobial Therapy
• E. Source Control
• F. Infection Prevention
• G. Fluid Therapy of Severe Sepsis Early warning
• H. Vasopressors
• I. Inotropic Therapy
• J. Corticosteroids

• K. Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC)

• L. Blood Product Administration
 The Process of Dying*
Primary ventricular
fibrillation
0 min

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code

blue
Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest
Pengen

Exsanguination
waranliann pas
Early

Pulmonary Failure
g ien kritis

Shock

Brain Failure
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and
future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
 Mengapa MET/RRT
• Masalah medik yang makin kompleks
• Respon (kebiasaan ruangan)
• Tim Asuhan Kritis  multi disiplin
• Membiasakan ruangan untuk terlatih
(emergency thinking)
• “Early Intervention”
• Menurunkan angka kejadian “unexpected
Cardiac Arrest & unplanned ICU admissions”
 1/3 IHCA
• Penilaian pasien (assessment) yg kurang baik
• Peringatan menurunnya keadaan umum
pasien yang kurang baik
• Pengenalan kondisi yang kritis di ruangan
kurang baik.
• Tidak bereaksi
• Tidak adanya komunikasi dengan dokter
senior

National confidential enquiry into patient outcome and death (NCEPOD)

Royal college of anaesthetists 2012
 Bagaimana implementasi EWS ?

• Ketika perawat melakukan pemeriksaan tanda tanda vital dan

melakukan pencatatan, maka ada nilai (score) yang di jadikan
tolak ukur pengaktifan EWS (determine a MEWS score for the
patient):
– Laju pernafasan
– Laju nadi
– Tekanan darah sistolik
Score/Nilai
– Level kesadaran
– suhu
– Produksi urin perjam
(dinilai per 2 jam)
RRT/MET concept?
EWS concept?
Pengenalan pasien
sakit kritis
Patient deterioration
 Objectives

• Memahami pentingnya identifikasi dini

pada pasien-pasien yang beresiko menjadi
sakit kritis
• Mengenali tanda-tanda awal sakit kritis
• Mendiskusikan penilaian awal pasien sakit
kritis
Kenapa pasien mati ?
(atau mengapa terjadi mati otak?)

• Kekurangan oksigen
• Kehilangan energi (ATP)
• Toksin
• Kerusakan fisik
 Timeline Critical ILL

Redistribution blood flow to vital Post

op(tindakan),
organ (saving Heart & Brain)
☠
khemo,
Fail/ Early Sign Partus, PEB,
decomp Compensation; & Symptom Infection,
perdarahan,
Preserve brain and heart Trauma dll

Onset of
Compensatory phase illness
Depends on; Tachypnea
Henti Bradycardia • Age Tachycardia
Hypertension
Jantung/ Hypotension • Severity of illness  pH
Alkalosis
Death Severe
• Preexisting disease Lactate
CRP
Acidosis
 Normal Leucocyte

Where were should we?

 Kesadaran merupakan variabel
lemah dalam menilai keadaan
umum pasien.
 Dalam keaadaan CO yang rendah
kesadaran masih bisa baik
 Dibutuhkan data2 lain dalam
menilai keadaan umum pasein
secara utuh
 Dibutuhkan “Score”
• Tim Reaksi Cepat / RRT akan bereaksi dengan
adanya perubahan dari satu parameter tanda
vitas yang kontras/ekstrim, contoh adanya
perubahan TD atau warna kulit.
• Satu parameter dapat menyelamatkan pasien,
EWS menggabungkan beberapa parameter
dengan sistem yang baik akan lebih membantu
tim medis dalam mengenali pasien yang dalam
penurunan keadaan umum secara dini.
MANAJEMEN RS
Komdik
Intensivis / dr.ICU
Spesialis
Dokter Jaga
Perawat
 Apa peran METs/RRT ?
1. Nilai
2. Stabilkan
3. Bantu dan komunikasikan
4. Pendidikan dan bantuan terhadap perawat
ruangan dan keluarga
5. Nilai dan transfer ke unit lebih tinggi bila
diperlukan
 Implementasi Klinis
Early Warning System

Good Oxygen Delivery and Nice Oxygen Consumption

Case illustration
 Timeline Critically ill Nilai 0 evaluasi seperti
biasa oleh perawat

Nilai 1-4 perawat PJ yang

bertugas memperikan
penilaian klinis dan kapan
utk intervensi
Redistribution blood flow to vital Post
op(tindakan),
organ (saving Heart & Brain)
☠
khemo,
Fail/ Early Sign Partus, PEB,
Nilai 5-6 atau satu
decomp Compensation; & Symptom
parameter bernilaiInfection,
3,
dokter jaga danperdarahan,
Preserve brain and heart Perawat PJ yang Trauma dll
bertugas memberikan
laporan ke RRT yang
Onset of
Compensatory phase bertugas
illness
Depends on; Tachypnea
Henti Bradycardia • Age Tachycardia
Hypertension
Jantung/ Hypotension • Severity of illness
Jika nilai 7 atau lebih
pasien
pH dipersiapkan
Alkalosis
Death Severe
• Preexisting disease Lactate
untuk masuk HCU atau
CRP
ICU dan dokter konsultan
Acidosis
 Normal Leucocyte
di infokan, termasuk KIE
ke keluarga pasien

Where were should we?

DECEASED EWS 7- EWS 5-6 EWS 1-4 EWS 0

Deteriorasi

EWS
EARLY RECOGNITION
EARLY DIAGNOSTIC Good Oxygen Delivery (GOD)
EARLY INTERVENTION
EARLY TREATMENT Nice Oxygen Consumption (NOC)
EARLY ICU ADMITION
Ilustrasi kasus
 Nilai 1-4 Nilai 5-6 Nilai 7-…

Gelisah
Perawat PJ yang bertugas
Keseimbangan
memberikan penilaian klinis cairan
dan kapan utk intervensi Tanda2 infeksi
(terutama dg NIlai 4) Nyeri
Escalation
process
Setelah 4 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap 4
bahkan menjadi naik…

Keluhan objektif
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga dan Perawat PJ dan subjektif,
yang bertugas memberikan laporan ke RRT yang bertugas perlunya
pemeriksaan
penunjang
Setelah 1 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap
5-6 bahkan menjadi naik…

Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan
dokter konsultan di infokan, termasuk KIE ke keluarga pasien
Nilai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
3x per hari

Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas

memperikan penilaian klinis dan
intervensi dan juga kapan utk dinilai
ulang

Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3,

DJ ruangan dan Perawat PJ yang
bertugas memberikan laporan ke DJ ICU
yang bertugas, dan memberikan penilai
klinis juga intervensi

Jika nilai 7 atau lebih pasien

dipersiapkan untuk masuk HCU atau
ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil
keputusan dan prognosis pasien
 Contoh kasus 1
• Pada jam serah terima perawat
sore ke perawat malam, wanita
30 tahun dengan batu ureter
rencana akan operasi besok
• Ln 130, Lp 20,
• Suhu 38,5 Td 115/70
• “Room Air” Kesadaran CM
• Sat 94%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 0
• 1
• 0
• 1
• 0
Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas memperikan
• 2 penilaian klinis dan intervensi dan juga kapan
utk dinilai ulang
• 0 Gelisah
Keseimbangan
cairan

4
Tanda2 infeksi
Nyeri
 KETERANGAN
• Terjadinya penurunan keadaan umum pasien
di ruangan sering kali tidak termonitor dengan
baik di ruangan dan dengan adanya “score” ini
maka diharapkan dapat mencegah
keterlambatan dalam mengambil keputusan
untuk perbaikan keadaan umum
• Dan juga dapat mengedukasi para perawat
untuk belajar memahai pentingnya keadaan
kritis (early recognition)
 Contoh kasus 2
• Pasien ruangan 70 th dg sirosis
hepatis post tindakan pungsi
asites.
• Ln 135 Lp 28
• S 37,4 Td 130/60
• F.mask 6lt/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 2
• 0
• 0
Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk
• 3 HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan
prognosis pasien
• 0 Jika nilai 7 atau lebih prognosis dan kesiapan keluarga pasien (mental dan

8
materi)
 KETERANGAN
• Tetap menjaga kesinambungan pemantauan
keadaan pasien.
• Mencegah keterlambatan penentuan keadaan
umum pasien (unplanned admissions ICU
patiens)
• Memberikan kesempatan keluarga pasien
berdiskusi dalam menggambil keputusan
 Contoh kasus 3
• Pasien IGD 40 th dg batuk dan
sesak, Riw Asma (post terapi)
• Ln 102 Lp 30
• S 37,4 Td 130/60
• NC 4 Ltr/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 0
• 0
• 1
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
• 1 ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
dan memberikan penilai klinis juga intervensi
• 0
5
 keterangan
• Pada penilaian di IGD dapat menjadi acuan ke
keluarga pasien utk di rawat di HCU
• Mengajak keluarga pasien sebagai team dalam
memahami penanganan medis.
• Menjadi acuan stabilisasi di Ruang Resusitasi
sebelum memindahkan pasien dan juga dalam
eksplorasi kasus medis pasien
 Contoh kasus 4
• Pasien ruangan “low intake”, 78
th
• Ln 88 Lp 14
• S 37,4 Td 120/60
• “Room air” pain
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
• 0 ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
dan memberikan penilai klinis juga intervensi
• 3
3
 keterangan
• Level kesadaran merupakan kompensasi utama
dalam “score”,
• akan tetapi pasien tetap sadar (looks good) bukan
berarti baik, sedangkan pasien penurunan kesadaran
(something wrong) ada sesuatu yg “penting”
• Dapat menyebabkan masalah jalan nafas yg serius
• Dibutuhkan penilaian yg baik dalam menilai
kesadaan
• Apakah intubasi di perlukan?
 KESIMPULAN
• EWS lebih awal melakukan intervensi dari “code blue”
• Membawa sistem ICU ke luar area ICU
• Menjalankan EWS dengan baik membutuhkan waktu.
• Membutuhkan dukungan penuh dari para pemimpin
RS.
• EWS Merubah budaya / kebiasaan yang sudah ada
(secara positif)
• EWS dapat menurunkan angka kematian dan
kecacatan
RRT Multidisciplinary team most frequently
consisting of intensive care UNIT trained
personnel who are available 24 hours per day,
7 days per week for evaluation of patients who
develop signs or symptoms of severe clinical
deterioration.
 The Medical Emergency Team
(MET) is a key part of the Trust’s
Quality Strategy to save 300 extra
lives at University Hospital Aintree
over the next three years.

The Aintree team, made up of doctors from

Critical Care, Medicine and Surgery together
with a Specialist Nurse and Theatre
Practitioner, can be summoned 24 hours a day,
seven days a week to acutely ill patients
requiring urgent medical attention.