EARLY WARNING SYSTEM TERPADU

DI UNIT HEMODIALISIS

Oleh :
Ns. Nugroho Lazuardi, M.Kep.

Workshop
PITNAS IPDI Ke 30
Lampung, 6 Oktomber 2022
Contents

LATAR BELAKANG DAN TUJUAN

EVIDENCE BASED PRACTICE

LATIHAN DAN SIMULASI

 The Process of Dying
Primary ventricular
fibrillation
0 min

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

?
Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest

Pulmonary Failure

Shock

Brain Failure
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and
future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
 PENDAHULUAN
1. Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal (Renal
Replacement Therapy) yang menggunakan alat khusus dengan tujuan
mengatasi gejala dan tanda akibat LFG yang rendah sehingga
diharapkan dapat memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas
hidup pasien.
2. Konsep pelayanan hemodialisis tindakan dilakukan secara
komprehensif sesuai dengan standar profesi,pelayanan, peralatan
tersedia memenuhi ketentuan,tindakan terdokumentasi dengan
baik, dan harus ada sistem monitor serta evaluasi.
 Standart Akreditasi Rumah Sakit
Kemenkes

KMK. No. 1128 Tahun 2022

www.themegallery.com Company Logo

 PELAYANAN ASUHAN PASIEN

www.themegallery.com Company Logo

PAP 2.3

www.themegallery.com Company Logo

Elemen penilaian PAP 2.3

www.themegallery.com Company Logo

 HEMODIALISIS & EWS
EWS
Perawat perlu untuk
HEMODIALISIS
1. Mengganti fungsi ekskresi ginjal dengan mengidentifikasi dini dan
dialyzer sebagai membran semi permeabel mengelola gejala fisiologis
2. Mengurangi dampak azotemia yang dapat dari penurunan kondisi
membahayakan seperti syok uremikum pasien, kurangnya
3. Membuang kelebihan cairan dan elektrolit yang pemahaman perawat
dapat menyebabkan gagal jantung dan aritmia untuk mengkaji dan
4. Memerlukan pemantauan yang ketat karena melakukan tindakan
dapat menyebabkan komplikasi seperti koreksi yang tepat apabila
syok hipotensi, hipertensi intradialitik, ‘
menemukan tanda-tanda
cardiac arrest, hemoragik, emboli, sepsis, dll.
vital yang tidak normal
dalam pengukuran akan
berakibat fatal bagi pasien
MISSION IMPOSIBLE
Uncoordinated Cardiac Arrest Team
Saat kode diaktifkan tim menuju ruangan di mana pasien berada
& melakukan tindakan resusitasi jantung paru
Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?

VS
“lebih baik mencegah ... cardiac
arrest.......”
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

➢70% (45/64) of pts show evidence of respiratory

deterioration within 8 hrs of arrest (Schein, 1990)
➢66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms
within 6 hrs of arrest and MD is notified in 25% (25/99) of
cases (Franklin, 1994)
➢Six abnormal clinical observations were found to be
independently associated with an increased high risk of
mortality: decrease in level of consciousness, loss of
conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among these events,
the most common were hypoxia (51%) and hypotension
(17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest
Reversible cause of arrest
- Hypovolemia
- Hypoxia
- Hydrogen ion (acidosis)
- Hypo-/Hyperkalemia
- Hypoglycemia
- Hypothermia
- Toxins
- Tamponade, cardiac
- Tension pneumothorax
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
Cardiac Arrest
Early Warning Scoring System
Staf member worried about the pts
Acute change in :
✓HR<40 or >130 bpm
✓sBP<90 mmHg
✓RR<8 or >28 bpm
✓Threatened airway
✓SpO2<90%
✓Concious state
✓Urin<50 mL/hr
Deteksi Perburukan dengan
Monitoring TTV
Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan
“surveillance“ dengan melakukan pemeriksaan TTV:
• Suhu Tubuh,
• Nadi,
• Tekanan Darah,
• Frekuensi Napas,
• Pemeriksaan Tambahan: Kesadaran, Saturasi Oksigen,
Nyeri, Urine Output
(Ahrens, 2008).
FAKTA DALAM PEMERIKSAAN TTV
➢ Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV tidak secara konsisten
dikaji, dicatat dan diinterpretasikan
➢ TTV diisi dengan mengandalkan INGATAN !!!
➢ TTV diisi sebelum waktunya
➢ Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis
➢ Penyebab hal ini adalah:
• Tingginya beban kerja
• Menurunnya kesadaran thd pentingnya monitoring TTV
• Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan
(Rose, 2010)
 • Mengukur tanda-tanda vital pasien di unit
Sistem Early hemodialisis merupakan hal mendasar untuk
Warning System penilaian klinis pasien, evaluasi risiko, dan
(EWS) pencegahan komplikasi yang membahayakan
kondisi pasien (Ludikhuize, De Jonge, Goossens,
2011).
EWS mempunyai keuntungan
utama yaitu hanya • Jevon & Ewens (2009) merekomendasikan
memerlukan peralatan penyebarluasan penerapan sistem Early Warning
pemantauan dasar, dapat Score (EWS) sebagai suatu alat yang
diterapkan pada tim memungkinkan tenaga kesehatan untuk
multiprofesional dan
membutuhkan staf pelatih
menggabungkan observasi reguler mereka untuk
yang minimal, sehingga menghasilkan skor fisiologis total dalam
mudah diaplikasikan oleh mengidentifikasi dan mendeteksi secara
tenaga kesehatan (Royal sederhana pasien dengan kondisi gawat.
College of Physicians, 2012)
 EARLY WARNING SYSTEM
• Merupakan media prosedur yang digunakan untuk
melakukan pengkajian tingkat kegawatan pada
pasien beresiko tinggi.
• Sistem yang sederhana yang menggunakan
parameter fisiologis.
• Dapat digunakan mengidentifikasi pasien secara
cepat, mendeteksi pasien yang mengalami
perburukan, dan membutuhkan intervensi segera.
• Setiap parameter dinilai dan dijumlahkan untuk
menentukan kategori kegawatan pasien.
• Jumlah parameter menunjukkan intervensi yang
diperlukan, sehingga mudah, obyektif, dan
sistematis.

Bagaimana pentingnya
pengaruh penerapan early
warning system terhadap
ketepatan dalam deteksi
dini perubahan fisiologis
dan penanganan pasien
penyakit ginjal kronik yang
menjalani hemodialisis?
• Beberapa penelitian telah dilakukan
mengenai pendekatan Early Warning
System sebagai sistem deteksi dini dan
identifikasi pasien kritis dan gawat darurat.
Namun metode ini belum banyak diteliti di
unit perawatan lainnya khususnya unit
hemodialisis yang merawat pasien resiko
tinggi.
• Perubahan kondisi pasien saat hemodialisis
perlu dikenali lebih dini oleh perawat
sebelum pasien mengalami kondisi kritis.
• Teknologi sistem informasi dapat
mendukung
pengembangan sistem EWS terpadu di unit
HD.
 Early Warning Score System (EWSS)
Early warning score system merupakan sistem
penilaian cepat dan mudah dengan menggunakan skor
untuk pengukuran fisiologis pasien, yang umumnya
terdiri dari 6 parameter yaitu pernafasan, saturasi
oksigen, tekanan darah sistolik, denyut nadi, tingkat
kesadaran, dan temperatur tubuh dapat digunakan
oleh perawat untuk mengidentifikasi secara dini
penurunan kondisi pasien.
• Ada beberapa jenis tools yang mengukur EWS
• Belum ada tool yang dianggap terbaik, harus
disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan jenis
pasiennya

Adanya EWS dapat digunakan untuk penilaian awal

perburukan pasien dan memicu respon klinis
 Chart Flow EWS

www.themegallery.com Company Logo

Model Dokumentasi EWS HD
MEWS

http://midwestkidneynetwork.org/sites/defaul
t/files/sepsis_assessment_tool.pdf
Systematic Review EWS
 EVIDENCE BASED PRACTICE

www.themegallery.com Company Logo

Riset Aplikasi Data HD di Indonesia
http://repository.unair.ac.id/70413/1/ABSTRACT.pdf
Tools EWS mana yang akan dipilih :

1. Jenis Rumah Sakitnya (Setting HD)

2. Jenis Pasiennya
3. Evidence Based Practice
4. Lakukan Sosialisasi
5. Lakukan Uji Coba
MODEL EWS di UNIT HEMODIALISA
 Peran Perawat dalam EWS HD
• Perawat menjelaskan jenis tindakan dan tujuan
dilakukan pemeriksaan indikator EWS (frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, tekanan darah,
frekuensi nadi, suhu tubuh, tingkat kesadaran)
kepada pasien dan atau keluarga
• Perawat menyiapkan peralatan EWSS lengkap
(tensimeter, stetoskop, termometer,
oksimetri, atau mesin HD yang dapat
disetting pemantauan TTV per menit/jam)
Yang Perlu dilakukan Perawat dalam
EWS
• Perawat menghitung pernapasan pasien selama
1 menit (atau menyetting di mesin HD tampilan
pernapasan per menit), memberi skor pada
EWSS chart
• Perawat mengukur saturasi oksigen dengan
pulse oxymeter, mengidentifikasi penggunaan
bantuan O2 memberi skor pada EWSS chart
• Perawat mengukur tekanan darah sistolik
dengan tensimeter (atau menyetting di mesin HD
tampilan tekanan darah sistolik), memberi skor
pada EWSS chart
 Yang Perlu dilakukan
Perawat
• Perawat menghitung denyut nadi selama 1 menit (atau
menyetting di mesin HD tampilan frekuensi nadi per
menit), memberi skor pada EWSS chart
• Perawat mengukur tingkat kesadaran (A.C.V.P.U), memberi
skor pada lembar EWSS chart
• Perawat mengukur temperatur tubuh per aksila selama 1
menit (atau menyetting di mesin HD tampilan suhu tubuh),
memberi skor pada EWSS Chart
• Perawat menentukan total score EWSS dan
kategori kegawatan pasien
Klasifikasi EWS
• Setelah dilakukan skoring masing-masing
parameter EWS, kemudian ditotal semua nilai
hasil skor parameter EWS dan dikategorikan
sebagai berikut :

Normal : Total skor 0-1 (zona putih)

Rendah : Total skor 2-3 (zona kuning)

Sedang : Total skor 4-5 atau salah satu parameter
skor 3 (zona orange)
Tinggi : Total skor > 6 (zona merah)
Penanganan Pasien berdasarkan EWS
• Normal (zona putih) :
• Pasien dalam kondisi stabil
• Lakukan pengkajian ulang tiap 1 jam

• Rendah (zona kuning) :

• Pengkajian ulang harus dilakukan ketua tim / perawat primer
• Jika akurat, ketua tim menentukan tindakan terhadap kondisi pasien
• Pengkajian ulang dilakukan setiap 30 menit
• Pastikan kondisi pasien tercatat di CPPT
Penanganan Pasien berdasarkan EWS
• Sedang (zona orange) :
• Pengkajian ulang harus dilakukan ketua tim /
perawat primer dan diketahui dokter jaga
• Dokter jaga melaporkan ke DPJP dan menentukan
tatalaksana pada pasien tersebut
• Pengkajian ulang (monitor TTV) dilakukan setiap 15
menit
• Tinggi (zona merah) :
• Hentikan dialisis
• Aktifkan code blue, tim melaksanakan tindakan
kegawatdaruratan
• Dokter jaga / DPJP merencanakan perawatan
selanjutnya
• Monitor kondisi pasien (TTV) sebelum ditransfer
 HASIL
PERHITUNGAN EWS

SKOR 0 - 1 SKOR 4 - 5 SKOR 2-3

YA YA
YA
Lanjutkan Observasi Ulang Observasi
dengan Frekuensi Dalam 1 Jam
sesuai kebutuhan
Hubungi Perawat PJ/
Ka. Tim, periksa ulang

TIDAK

SKOR 6 PJ/ Ka. Tim Konsultasi Ikuti Rencana Tata

Dokter Jaga /monitor Laksana Medis
pasien dalam 30 Menit Observasi sesuai
kebutuhan
TIDAK

Hubungi TRC/ Hubungi DPJP/

Registrasi CB Kunsultan Spesialis

Modifikasi Algoritma skor peringatan dini

(Walsalt Hospital NHS Trust)
 PRINSIP

Prinsip:
• Sistem sederhana dan harus mampu tata laksana.
• Jangan sampai Sistem yang ideal tetapi tidak mampu
tata laksana.
 Implementasi

• Siapkan Regulasi (Kebijakan,

Panduan,SOP)
• Lakukan Pelatihan EWS
• Penerapan EWS
 Kesimpulan
1. RS dituntut memiliki system untuk deteksi dini perburukan kondisi pasien
(EWS)
2. EWS efektif menurunkan insiden code blue di RS
3. EWS dan tatalaksananya sangat penting terhadap outcome perawatan
pasien, karena dpt mencegah delay yang dapat berdampak buruk kondisi
pasien.
4. BHD dan BHL merupakan tatalaksana tindak lanjut dari kondisi
perburukan pasien → cardiocirculatory arrest
5. RS harus memiliki system untuk melakukan tatalaksana kegawatan di
RS yaitu dengan Code Blue dan atau TMRC
6. Dibutuhkan kerjasama, koordinasi dan komitmen antar staf klinis dan
pimpinan RS dalam melaksanakan EWS dan System Code Blue di RS