Form.

01/Resertifikasi

FORMULIR PERMOHONAN RESERTIFIKASI

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No Telp/e-mail Rumah : Kantor :
Hp : E-mail aktif :
Pendidikan terakhir :
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Unit HD :
Jabatan/PK :
Alamat :
Kode Pos :
No Telp/e-mail : Telp : Fax :
E-mail aktif :

Form. 02/Resertifikasi

BUKTI KELENGKAPAN PERSYARATAN DASAR PEMOHON

Ada
 Tidak Tidak
Memenuhi
No. Bukti Persyaratan ( Wajib ) memenuhi ada
syarat
syarat
1. Photo copy Ijazah D3 Keperawatan / Ners
2. Photo copy STR yang masih berlaku
3. Photo copy SIPP yang masih berlaku
Photo copy sertifikat pelatihan Dialisis
4 (minimal 3 tahun saat pengajuan
Resertifikasi)
5 KTA/NIRA IPDI
6 Rekap Log Book
7 Bukti biaya resertifikasi

Rekomendasi : Pemohon
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta
RESERTIFIKASI PELATIHAN DIALISIS Tanda tangan /
Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Sekretariat PD IPDI

Nama
Jabatan

Tanda tangan /
Tanggal