Nursing Care :

Critical Thinking With

Early Warning System
(EWS)
 Tujuan Dalam Berpikir
Kritis
• Peningkatan kualitas pelayanan
Keperawatan
• Deteksi dini kondisi kegawatan
• Menurunkan angka morbiditas
• Menurunkan angka mortalitas
Kondisi Manakah Yang Anda
Pilih ?
 PASIEN MANAKAH
YANG DIKATAKAN KONDISI
Pasien A BAIK ? Pasien B
Tek. Darah 140/70 mmHg Tek. Darah 90/60 mmHg

Akral dingin Akral hangat

Kulit Kulit coklat (normal)
Motled kering
Lembab CRT <2 dtk
CRT >2 dtk Laktat < 2 (normal)
Laktat meningkat AGD normal
Asidosis metabolik Urine 0.5-1
Oliguri cc/kg/jam
Konsep
Dasar BLOOD PRESSURE

X SVR
 Tidak Hanya Mencatat

Pemantauan untuk :
• Mempertahankan sirkulasi tetap adekuat
• Mempertahankan nilai normal dan
mengevaluasi perubahan hemodinamik
• Panduan awal dalam memberikan intervensi
untuk mencegah masalah
• Melakukan evaluasi tindakan yang telah diberikan
 Kompetensi Perawat
Dalam Pemantauan
TTV
Mampu Mampu Mampu Mampu
melakukan melakukan Melakuka memberikan
pemantauan identifikasi n Analisa
hemodinami data masalah rekomenda
k senjang si tindakan

Memberikan
1.Menyiapkan Analisa
gambaran
dan memasang penyebab
Identifikasi masalah
alat masalah atau
data normal yang terjadi
2.Mencatat pada identifikasi
atau tidak dan
lembar masalah
normal memberikan
pemantauan yang terjadi
rekomendasi
tindakan
 Resuscitation services are
available throughout the
hospital
(Standard Care of Patient 3.2, The Joint Commission
International)
Penanganan resusitasi pasien harus seragam
dan terdapat di seluruh bagian rumah
sakit
(Pelayanan Pasien 3.2, Komite Akreditasi Rumah Sakit)
 CHAINS OF SURVIVAL
AHA

Early Early Early Early

Access Defibrillation Advanced
CPR Care

Chest Advanced Life Post-Cardiac arrest

Call for Defibrillation
Compressio Support Care
help
n
 Dalam
Rumah
Sakit

Luar
Rumah
Sakit
Strategi Menurunkan Angka
Mortalitas
1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest:
- Deteksi Perburukan kondisi pasien
- Tangani perburukan sebelum henti jantung
terjadi

2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan :

- Bantuan Hidup Dasar
- Bantuan Hidup Lanjut
Penanganan Kondisi Pasien DI
RS

EWS BHD
BHL
Rapid
Code Blue
Respon
Team
Team
Pengenalan Perubahan Kondisi
Pasien

Menggunakan Tools:
Early Warning Scoring System (EWSS)
Untuk memantau adanya perubahan
keadaan umum pada pasien

Deteksi Dini Adanya Kegawatan

 EWS
• EWSS S sistem
sebuah penilaian
digunakan
adalah sebelum
yang pasien mengalami
kegawata kondisi
n. EWSS disertai dengan
• Penilaia algoritme
berdasarkan hasil skoring
pengkajian
n pasien.
dari
• tindakan
EWSS lebih berfokus kepada
mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut
terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
 Early recognition CA (patiet
safety)
• Prinsip EWS membawa sistem ICU ke luar ICU
dengan harapan pasien2 luar ICU yang dalam
keadaan menurun KU nya tidak terlambat dalam
penangananya, sehingga menurunkan angka
kecacatan dan kematian dan menekan biaya (jika
sudah komplikasi akan semakin mahal), RS bisa
mengadop sistem nya atau membentuk tim yang
dapat disebut code blue team atau RRT atau
MET
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

 70% of pts show of

(45/64)
deterioration evidence 8 hrs of
within respiratory
arrest (Schein, 1990)
66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms
within 6 hrs of arrest and MD is notified in 25% (25/99) of
cases (Franklin, 1994)
 Six clinical observations were found to be
abnormal
independently associated
mortality: decrease with of
in level an increased high loss
risk of
conciousness,
consciousness,hypoxia, and tachypnea Among these ofevents,
the most common were hypoxia (51%) and hypotension
(17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

Early Warning Scoring System Reversible cause of arrest

Staf member worried about the 5 H:
pts Acute change in : -Hypovolemia
 HR<40 or >130 bpm -Hypoxia
 sBP<90 mmHg -Hydrogen ion (acidosis)
 RR<8 or >28 bpm -Hypo-/Hyperkalemia
 Threatened airway - Hypoglycemia
 SpO2<90% -Hypothermia
 Concious state 5T:
 Urin<50 mL/hr - Toxins
- Tamponade,
- Tension
cardiac pneumothorax
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
AKTIVASI CODE
BLUE

& PENURUN
AN
KONDISI
Scoring EWSS :
Adult
 Komponen
EWSS
Parameter
TTV

Skor EWS

Kategori EWS

Algoritme
 CARA KERJA
•
EWS
Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien

• Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS

• Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori

EWS

• Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

 Contoh Aplikasi DI RSCM:
Early Warning Scoring
System
SKOR EWS

PARAMETER
TTV DAN
KESADARA
N

KATEGORI EWS
 ALGORITME
EWSS
Hija • Kondisi pasien stabil
u • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS 1x per
0-1 shift
• Kaji ulang skor oleh PP / PJ shift (SBAR & TBaK)
Kunin • Tentukan masalah dan tindakan untuk mengatasinya
g 2- • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS per 2 jam
3
• Kaji ulang skor oleh PP / PJ shift, diketahui oleh dokter
jaga residen dan DPJP (SBAR & TBaK)
Orang • Dokter menentukan tindakan sesuai kondisi pasien
e • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setiap 1 jam
4-5 • Pertimbangkan alih rawat ke ruang intensive/ high care

• Aktifkan Code Blue, TMRC menangani kegawatan pasien

Merah • Dokter jaga residen dan DPJP hadir di samping pasien,
>6 berkolaborasi menentukan rencana perawatan
selanjutnya
• Lakukan pemantauan kondisi pasien selama proses
 PJ
AKTIFASI CODE KAJI ULANG
MERAH DPJP RUANGA
BLUE KONTINU
N
PERAWAT

PERBAIKAN PJ KAJI ULANG

ORANGE DPJP
TATALAKSA RUANGA TIAP 1
NA N JAM

PJ KAJI ULANG
KUNING ASESSMEN ULANG
RUANGAN TIAP 2 JAM

KAJI ULANG
HIJAU PASIEN DLM KEADAAN STABIL TIAP SHIFT
 STRATEGI IMPLEMENTASI
EWS
• Dukungan dan komitmen dari staf serta pimpinan
RS
• Peralatan yang memadai untuk TTV
• Pelatihan EWS yang komprehensif
– Deteksi perburukan
– Asuhan Keperawatan pada perburukan kondisi pasien
• Pengembangan Instrumen “EWS versi Indonesia”
 Critical Point dalam Penerapan
NEWSS

• Perawat dan Dokter Jaga sebagai

“aktor” utama
• Pemantauan tingkat kesadaran dan TTV
harus dilakukan sesuai standar
• Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
HARUS siap dihubungi dan hadir ketika
diperlukan
Modifikasi Formulir Monitoring
TTV
 PARAMETER
EWSS Penilaian
Parameter Yang Dinilai
Tekanan Darah - Hipertensi Contoh :
- Hipotensi Perubahan
frekuensi nadi
Frekuensi Nadi -
-Takhikardia
Bradikardia
Frekuensi Pernafasan - Tachipnea
- Bradipnea
Suhu - Hiperthermia
- Hipothermia
Tingkat Kesadaran - Respon
- Unrespons
 Aritmi
Definisi
a
Aritmia adalah irama jantung yang menyimpang dari
irama sinus normal yang dapat disebabkan oleh
gangguan dalam pembentukan impuls atau gangguan
dalam konduksi impuls.

Jenis :
• Frekuensi cepat
• Frekuensi lambat
• Teratur dan Tidak teratur
 Deteksi
Aritmia
Tekhnik Pemeriksaan
• Palpasi :
- Kuat / lemah
- Teratur / tidak teratur
• Auskultasi :
- Jelas/ tidak jelas
- Suara jantung tambahan (gallop/murmur
jantung)
• Pemasangan Monitor
• Interpretasi EKG :
- Irama jantung
- Frek. HR
- Jenis Aritmia
 Perhitungan
denyut nadi
dilakukan
selama 1
menit Arteri
Auskultas
i
 Reguler
Irregule Interpreta
Tachicar r si
di EKG ???
Bradicar
di Laporkan segera
kepada
PP/ HN/ NO/Dokt
er jaga
 SINUS RHYTHM
22 Kotak
kecil

PR
QRS
Interv
Komplek
al
s

• Berasal dari nodus SA

• Irama teratur
• Frekwensi jantung (HR) antara 60 -100 x/menit (Dewasa)
• Gelombang P normal , setiap gelombang P selalu diikuti
gelombang
• QRS danPR
Interval T normal (0,12 -0,20detik)
Irama EKG yang tidak
• Gelombang QRS normal (0,06 – 0,12 detik)memenuhi
kriteria diatas disebut dengan
• Semua gelombang sama Arritmia /
Disritmia
Takikar
di
 Electrocardiogram
(ECG)

TACHYCARDIA
- Volume Cairan ?
- Febris ?
- Pain ?
- Restless?
- Drugs efek ?
- Electrical impulse
problem?
 Clinical Parameters Of Circulatory
Shock

(Update in Intensive Care and Emergency Medicine, M.R. Pinsky D. Payen

SINUS RHYTHM

VT DENGAN
NADI
SINUS RHYTHM
SINUS
SINUS RHYTHM
RHYTHM

Irama
tidak
teratur

1. Normo
respon
2. Slow Respon
3. Rapid Respon
SINUS RHYTHM
 Contoh
Pasien Tn. X, Usia 50Kasus
thn, Dx...., Kondisi saat ini Tek. Darah
150/90 mmHg, RR 20x/mnt, HR 110x/mnt, Tingkat
kesadaran compos mentis.
Penilaian EWSS:??
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 150/90 mmHg 0
HR 110x/mnt 1
RR 20X/mnt 1
Kesadaran Compos mentis 0
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 3= Yellow
 Contoh Kasus
2 jam
lanjutan
kemudian pasien dilakukan TTV
pemeriksaanhasil pemantauan : Tek. Darah 150/ 90 dan
didapatkan mmHg,

RR 20x/mnt, HR 120x/mnt, Tingkat kesadaran agitasi.

Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 150/80 mmHg 0
HR 120x/mnt 2
RR 20X/mnt 1
Kesadaran Agitasi 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 5= Orange
 Contoh Kasus
lanjutan
1 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan
didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 150/90 mmHg, RR
20x/mnt, HR 120x/mnt, Tingkat kesadaran agitasi.
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 100/70 mmHg 1
HR 135x/mnt 3
RR 25X/mnt 2
Kesadaran Agitasi 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 8 = Red
Bradikar
di
 Electrocardiograme
(ECG)

BRADHYCARDIA
- Hypoxia ?
- Suhu dibawah normal ?
- Drugs efek ?
- Electrical impulse
problem?
SINUS RHYTHM
 Contoh
Kasus
Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA IV, Kondisi saat ini
Tek. Darah 80/50 mmHg, RR 12x/mnt, HR 60x/mnt,Suhu 36 C,
Tingkat kesadaran compos mentis.
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 90/50 mmHg 1
HR 60x/mnt 0
RR 12x/mnt 0
Kesadaran Agitasi 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 3= Yellow
 Contoh Kasus
2 jam lanjutan
kemudian pasien dilakukan TTV
pemeriksaan hasil pemantauan : Tek. Darah 80/ 50dan
didapatkan
mmHg,
RR 10x/mnt, HR 50x/mnt, Suhu: 36C, buka mata saat dipanggil
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 85/50 mmHg 1
HR 50x/mnt 1
RR 10X/mnt 0
Kesadaran Respon saat dipanggil 1
Suhu 36 C 1
TOTAL SKOR 4= Orange
 Contoh Kasus
1 jam
lanjutan
kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan
didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 75/50 mmHg, RR
8x/mnt, HR 45x/mnt, buka mata dengan rangsangan nyeri, Suhu
35.5 C
Penilaian EWSS:
Parameter Nilai Skor
Tekanan darah 80/50 mmHg 2
HR 45x/mnt 1
RR 8X/mnt 1
Respon saat dirangsang
Kesadaran 2
nyeri
Suhu 35.5 C 1
TOTAL SKOR 7 = Red
 Masalah
Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
NOC:
•Perfusi Jaringan: Perifer
NIC:
•Perawatan Sirkulasi:
Insufisiensi Arteri
•Perawatan Sirkulasi:
Insufisiensi Vena
•Pengajaran: Proses
Penyakit

Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Serebral
NOC:
•Perfusi Jaringan Serebral
NIC:
 Masalah
Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
NOC:
•Perfusi Jaringan: Perifer
NIC:
•Perawatan Sirkulasi:
Insufisiensi Arteri
•Perawatan Sirkulasi:
Insufisiensi Vena
•Pengajaran: Proses
Penyakit

Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Serebral
NOC:
•Perfusi Jaringan Serebral
 Warning..!!!
Untuk Aritmia dengan Gangguan
Hemodinamik

BHD &
BHL
CODE BLUE
TEAM
 Cardiac Arrest
Keadaan terhentinya aliran darah dalam sistem
sirkulasi secara tiba-tiba akibat
tubuh efektivita
terganggunya kontraksi jantung s
Diagnosis :
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien tidak ada nafas dan tidak teraba
nadi
3. EKG:
• Pulseless Ventricular Tachycardia (VT)
• Ventricular Fibrillation (VF)
• Pulseless electrical activity (PEA)
• Asistole
a
 Kesimpula
• Perawat
n
mempunyai peran yang sangatpenting dalam
deteksi kondisi pasien di ruangan
• EWS merupakan metode untuk deteksi dini adanya kegawatan
pada pasien
• EWS salah satu strategi untuk
merupakandi
mortalitas menurunkan
• RS
EWS dilakukan secara terarah, sistematis
harus
ditindaklanjuti sesuai
dan dengan kondisi pasien
• Pelaksanaan EWS di RS harus disepakati dan didukung
oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan ke pasien
• BHD BHL tetap dilakukan apabila kondisi pasien
dan
menurun walaupun
terus EWS telah
dilakukan