EARLY WARNING

SCORE SYSTEM

Disampaikan pada Workshop EWS

di RS Sari Asih Group,
Ns. Turiman, S.Kep Jakarta 2 Juli 2022
 Ns, Turiman, S.Kep
Pendidikan :
•Akademi Keperawatan Kemenkes Tasikmalaya, 2001
•S1 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, 2007
•S2 Spesialis Keperawatan Medikal Bedah FIK Unversitas Indoesia, ( On Going )

Pengalaman Kerja :
• Dosen keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
• Instruktur Nasional Pelatihan ICU Kemenkes RI dan PP. HIPERCCI
• Instruktur Pelatihan ECG PP.Hipercci
• Instruktur BTCLS RS Haji Jakarta
• Ka. ICU RS Haji jakarta 2008 - 2012
• Ka. Sub Mutu Komite Keperawatan 2012 – 2014
• Ka. Instalasi Diklat RS haji Jakarta 2014 - 2017
• Ka. UGD BPHI Madinah Kingdom Saudi Arabia,2013
• Fasilitator TKHI/PPIH PuskesHaji KemenKes RI, 2014 – 2020
• Manager Intensive Care Unit PT. DDSM
• Kepala Bidang Keperawatan RS Asri Medika Cikarang
• Ketua UMUM FPKHI Pusat
• Asesor Kompetensi Nasional area Critical Care LSP Nakes PPSDM Kemenkes RI
 Tujuan Umum:
Mampu melakukan Penilaian Early
Warning Sistem Score System

Tujuan Khusus:
Setelah pembelajaran, peserta
diharapkan dapat memahami:
 Konsep dasar EWS
 Penialaian EWS
 Askep Gawat Darurat
 Praktek Penilaian EWS
 Standar Akreditasi Rumah Sakit kemenkes 2022

Sumber: Kememkes, 2022

 Background..

Sumber: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-department.htm
Sumber: https://www.resus.org.uk/library/2021-resuscitation-guidelines/epidemiology-cardiac-arrest-guidelines
Soumber: https://inaheart.org/henti-jantung/
 Pertolongan Gawatdarurat
 Serangkaian Usaha Pertama yang dapat dilaukan pada konsisi gawat
darurat dalam rangka menyalamatkan pasien dari kematian.

1
• Menyelamatkan Nyawa Pasien

2
• Meringankan Penderitaan Pasien

3
• Mencegah Penyakit/cedera menjadi Lebih Parah

4
• Mencarikan Pertolongan Lebih Lanjut
Soumber: https://inaheart.org/henti-jantung/
Prinsip  “Time Saving is Life Saving”
• Airway
• Breathing

KNOW • Circulation
• Disabilty
• Exposure

• Tatalaksana awal kegawatan

Do • Bantuan Hidup Dasar

• Rujukan
NEXT • Evakuasi
 Ancaman Airway...?
Initial Assesment
TAHAPAN-TAHAPAN

PERSIAPAN
Pra RS & RS

PRIMARY SURVEY
APD & Cek Respon  AVPU
AIRWAY and Cervical Spine Controle
BREATHING & Ventilation Controle
CIRCULATION & Bleeding Controle SECONDARY SURVEY
DISABILITY  GCS Head To Toe Eksamination
EKSPOSURE Pem Tanda Vital
FOLLEY CATH Finger in Orificae
GASTRIC TUBE Tanda BTLS
HEART MONITOR R/ KOMPAK – AIUEO
Ro Foto
Lab
 ALGORITME BHD AHA 2020

Dana P. Edelson.
Circulation. Interim
Guidance for Basic and
Advanced Life Support in
Adults, Children, and
Neonates With Suspected
or Confirmed COVID-19,
Volume: 141, Issue: 25,
Pages: e933-e943, DOI:
(10.1161/CIRCULATIONA
HA.120.047463)
Sumber: https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/resources/COVID-19-resources-for-cpr-
training/english/kj1424_covid19_and_cpr_public_200408_ac.pdf?la=e
 Pengertian EWS

• Early Warning Scoring System adalah sebuah

sistem skoring fisiologis yang umumnya
digunakan sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan
algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien.
(Duncan & McMullan, 2012).
 Tujuan EWS

Menilai
Deteksi Action
kondisi
dini respon
akut
 EWS..??
why

where when

How

Who What
Pre
6 – 8 Cardiac Arrest
jam pre cardiac arrest
 6-8 hrs before arrest
Reversible cause of arrest
- Hypovolemia
- Hypoxia
- Hydrogen ion (acidosis)
- Hypo-/Hyperkalemia
- Hypoglycemia
- Hypothermia
- Toxins
- Tamponade, cardiac
- Tension pneumothorax
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
Cardiac Arrest
Early Warning Scoring System
Staf member worried about the pts
Acute change in :
HR<40 or >130 bpm
sBP<90 mmHg
RR<8 or >28 bpm
Threatened airway
SpO2<90%
Concious state
Urin<50 mL/hr
 Why…??
Beberapa penelitian menunjuan bahwa TTV tidak secara
konsisten
Penyebab hal ini adalah:
1. Tingginya beban kerja
2. Menurunnya kesadaran thd pentingnya monitoring
TTV ( rutinitas, basic, tidak penting)
3. Tidak jelasnya kewenangan dalam pegambilan
keputusan
4. Belum adanya standarisasi intepertasi TTV
(Rose, 2010)
 When..??
Kapan dilakukan EWSS

Resiko Sebelu
Asess Akan Tiap
Kondisi menja Sebelum tranfer m
ment Dirujuk dirawa shift Kronis
akut di pasien pasien
awal t jaga
kritis pulang
 What…?
• EWSS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan
sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan.
• Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan
berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.
• EWSS digunakan sebagai komponen untuk Tim Medik
Reaksi Cepat ( CODE BLUE ) dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien di RS.
• EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan
sebelum hal tersebut terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
 Manfaat EWS
Manfaat EWS

Standarisasi
tekhnik deteksi
dini pasien

Pengambilan Standarisasi
keputusan tingkat
Klinis dengan perburukan
cepat dan tepat kondisi pasien
Instrumen EWS
• National early warning
News system

• Modiefied early
Mews warning system

• Pediatric early warning

Pews system

• Modified early Obtetric

MeOws warning system
 Parameter
TTV

Algoritme Komponen Score

EWS EWS EWS

Kategori
EWS
 Medical Emergency
Initial Team ( CODE BLUE)
Asesment
Calling Criteria TG

Airway Threatened
Breathing All respiratory arrest
RR < 5
RR > 36
Circulation All cardiac arrest
PR < 40
PR > 140
Systolic BP < 90
Neurology Sudden fall in level of conciousness (fall in GCS 2 points)
Repeated or prolonged seizures

Other Any patient you are seriously worried about that does not fit
the above criteria
 Ancaman Airway...? Airway
Management
Treathened Couses Intervension
Gurgling Cairan Suction , miringkan
Snoring Lidah Headtilt-chinlift, jaw trust, ofa, npa

Stridor / crowing Oedema Intubasi

wheezing Sputum, Bronchodilator

vasokontriksi
, oedema
Sillent Benda asing Hemlic manuver, chest trust,
abdominal trust
NEWS NEWS ( National
( National Early Warning
Early Warning System )
System )

Sumber : Royal College of Physicians. (2012).

Royal College of Physicians. (2012). National Early Warning Score ( NEWS ) - Standardising the assessment
of acute-illness severity in the NHS. Report of a working party (Issue July).
MEWS ( Modified Early Warning System )
MEWS
 TATALAKSANA
Interpretasi Score EWS

SKOR SKOR SKOR

SKOR
2-3 4-5 >6
0-1

Pemantauan Perlu pemantauan

Stabil, Ketat di Kloter tiap 1 jam Aktifkan code
Blue
Observasi
Lapor DPJP
setiap 12 Jam Perlu
pemantauan tiap
Laporkan dokter
jaga atau ke DPJP
4- 6 jam
untuk observasi
Budi, E. Y. A. (2020). Early Warning Score System (EWSS) dalam Deteksi Kegawatan COVID-19. 9–10.
NEWS VS MEWS
 Early Warning
EWS padaSistem padaCovid
pasien pasien19Covod 19

Sumber: Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020). Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—the
experience in Sichuan Province, China. Intensive care medicine, 46(2), 357-360.
 Respon Early Warning Score (EWS) pada Pasien COVID-19
Respon EWS pada Covid 19
Tingkat Tingkat Frekuensi Respons Klinis
Skor Solusi
Risiko kewaspadaan Monitoring
Setiap12 jam
(atau sekali ISOMAN dan Observasi
0 / tiap shift) Monitoring rutin
ISOMAN
Observasi dan monitoring
1-4 Rendah Kuning Setiap 6 jam hemodinamik Ketat, bila
Evaluasi oleh perawat
perburukan segera RUJUK

Total: 5-6 atau Setiap 1 – 2 jam Perawat menginformasikan RUJUK KE RSAS

3 dalam satu Medium Orange Kordinasi untuk
dokter untuk melakukan evaluasi
parameter mempersipakan Ambulance
Perawat menginforma- sikan dan Tim
dokter untuk evaluasi kegawatan
>7 Tinggi Merah Kontinu
/ Konsultasi jarak jauh dengan
Rapid Response Team
Pasien yang mengalami penyakitparah yang
ireversibel dan sudahterminal serta
menghadapi kematian seperti trauma otak
RUJUK
Tinggi
>7 Hitam Kontinyu ireversibel, gagal organ multipel irreversibel,
penyakit ginjal atau paru kronis terminal, RSAS
metastase tumor, dan sebagainya.

Sumber: Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020). Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—the
experience in Sichuan Province, China. Intensive care medicine, 46(2), 357-360.
Respon Early Warning Score (EWS) pada Pasien COVID-19
Validitas dan reabilitas Instrumen
ALGORITMA PENEGAKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

SESAK NAPAS
Validasi data tambahan
Bersihan Jalan Napas
A Sekret?
Sekret? Ya
Tidak Efektif
Batuk tidak efektif

Validasi data tambahan

Gangguan pCO2 ↑, PO2 ↓,
B Ronkhi? Ya
Pertukaran Gas pH abnormal
Validasi data tambahan
Hipoksemia,hipoksia
C Hipotensi Hipoxemia Ya Risiko Syok , sepsis, SIRS
Validasi data tambahan
Kelemahan/keletihan
Kelemahan/keletihan Gangguan Ventilasi
D otot napas?
Ya
Spontan
Volume tidal menurun

Diadaptasi dari:
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWATDARURAT

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

• b/d hipersekresi jalan napas, proses infeksi

Gangguan Pertukaran Gas

• b/d perubahan membran alveolus-kapiler

Ansietas
• b/d krisis situasional, ancaman terhadap kematian

Sumber:
SDKI (2016), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWATDARURAT

Gangguan Ventilasi Spontan

• b/d gangguan metabolisme, kelemahan/keletihan otot pernapasan

Risiko Syok
• b/d hipoksia, sepsis, sindrom respons inflamasi sistemik

Gangguan Sirkulasi Spontan

• b/d penurunan fungsi ventrikel

Sumber:
SDKI (2016), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014)
 Luaran
LUARAN Keperawatan
KEPERAWATAN Covid-19
PASIEN GAWATDARURAT
Bersihan Dalam 24 jam, Bersihan Jalan Napas Meningkat
Jalan Napas dengan kriteria:
Tidak Efektif Batuk efektif meningkat, sputum menurun, wheezing
menurun.

Dalam 2 – 4 jam, Pertukaran Gas Meningkat

Gangguan dengan kriteria:
Pertukaran RR 12-20 kali/menit, SpO2 ≥90%, PaO2 >80 mmHg,
Gas PaCO2 35-45 mmHg, pH 7.35-7.45, ronkhi menurun.

Dalam 24 jam, Tingkat Ansietas Menurun

Ansietas dengan kriteria:
Perasaan bingung menurun, perasaan kuatir
Menurun, gelisah menurun, tegang menurun
.
Sumber: SLKI (2018), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014), Kemenkes RI (2020)
 Luaran Keperawatan Covid-19 (Lanjutan)
LUARAN KEPERAWATAN PASIEN GAWATDARURAT
Dalam 24 – 48 jam, Ventilasi Spontan Meningkat
Gangguan dengan kriteria:
Ventilasi
Spontan Volum tidal meningkat, dispnea menurun, PaO2 >80
mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, gelisah menurun

Dalam 8 jam, Tingkat Syok Menurun dengan kriteria:

Risiko Syok Output urine >0,5 mL/kg/jam, akral hangat, pucat
menurun, TDS >90 mmHg, MAP ≥65 mmHg, CVP 2-12
mmHg (+3 jika terpasang ventilasi tekanan positif)

Dalam 30 menit, Sirkulasi Spontan Meningkat

Gangguan
dengan kriteria:
Sirkulasi
Spontan Tingkat kesadaran meningkat, HR 60-100 x/menit,
TDS >90 mmHg, ETCO2 35-45 mmHg, EKG normal
Sumber: SLKI (2018), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014), Kemenkes RI (2020)
 EBN EWSS

Sumber: (Badr et al., 2021) Sumber: (Abbott et al., 2018)

 EBN EWSS

Sumber: (Hidayat et al., 2020)

 EBN EWSS

Sumber: (Cheng et al., 2022) Sumber: (Edwards et al., 2015)

 Hikmah

‫اس َج ِميعًا‬
َ َّ ‫ن‬ ‫ل‬ ‫ا‬ ‫ا‬َ ‫ي‬ ‫ح‬
ْ َ ‫أ‬ ‫ا‬ ‫م‬
َ َّ ‫ن‬َ ‫أ‬ َ
‫ك‬ َ ‫ف‬ ‫ا‬ ‫ه‬
َ ‫ا‬ ‫ي‬ ‫ح‬
ْ َ
َ ‫َو َم ْن أ‬
Barang siapa yang menghidupkan
manusia, maka dia bagaikan
menghidupkan semua manusia
(QS : Al maidah: 32)
Referensi: https://tafsirweb.com/1887-quran-surat-al-maidah-ayat-32.html
 Latihan EWS
• Pasien Laki – laki 45 tahun dengan STEMI
Inferior mengeluh nyeri dada, kesadaran respon
dengan rangsang nyeri, RR: 30x/mt,
menggunakan Oksigen NRM 8 lt/mt, Saturasi
93%, suhu : 37, Tekanan darah 90/60 mmHg, HR
125 x/mt
berapa Score NEWS ..?
 Latihan EWS
• Pasien Laki – laki 50 tahun dengan dx CHF,
kesadaran respon dengan rangsang Verbal, RR:
28x/mt, menggunakan Oksigen Nasal 3 lt/mt,
Saturasi 94%, suhu : 39 C, Tekanan darah
180/100 mmHg, HR 120 x/mt
berapa Score MEWS ..?
 Latihan EWS
• Pasien Laki – laki 45 tahun dengan STEMI
Inferior mengeluh nyeri dada, kesadaran respon
dengan rangsang nyeri, RR: 30x/mt,
menggunakan Oksigen NRM 8 lt/mt, Saturasi
93%, suhu : 37, Tekanan darah 90/60 mmHg, HR
125 x/mt
berapa Score NEWS ..?
 Latihan EWS
• Pasien Laki – laki 70 tahun dengan suspek Covid
19mengeluh sesak berat, kesadaran respon
dengan rangsang nyeri, RR: 30x/mt,
menggunakan Oksigen NRM 10 lt/mt, Saturasi
93%, suhu : 39, Tekanan darah 85/60 mmHg, HR
120 x/mt
berapa Score EWS Covid 19 ..?
 Latihan EWS
• Pasien ibu hamil datang keruangan VK dengan
Riwayat G2P1A0 dengan usia kehamilan 34 mg
mengeluh sesak berat, kesadaran respon
dengan rangsang suara, RR: 26x/mt,
menggunakan Oksigen nasal 5 lt/mt, Saturasi
94%, suhu : 38, Tekanan darah 85/60 mmHg, HR
120 x/mt, keluhan nyeri tidak ada, keluaran per
vaginum tidak ada, hasil pemeriksaan
proteinuria +++
berapa Score MEOWS..?
 Latihan EWS
• Pasien anak usia 7 tahun di rawat dengan DHF
hari ke 5, pasien tampak gelisah, tampak pucat
dengan CRT 4 detik, nadi cepat, RR 30 x/mt
dengan tampak retraksi dinding dada
berapa Score PEWS..?
 Referensi
• Abbott, T. E. F., Cron, N., Vaid, N., Ip, D., Torrance, H. D. T., & Emmanuel, J. (2018). Pre-hospital National Early Warning Score
(NEWS) is associated with in-hospital mortality and critical care unit admission: A cohort study. Annals of Medicine and Surgery,
27(January), 17–21. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2018.01.006
• Badr, M. N., Khalil, N. S., & Mukhtar, A. M. (2021). Effect of national early warning scoring system implementation on
cardiopulmonary arrest, unplanned ICU admission, emergency surgery, and acute kidney injury in an emergency hospital, Egypt.
Journal of Multidisciplinary Healthcare, 14, 1431–1442. https://doi.org/10.2147/JMDH.S312395
• Budi, E. Y. A. (2020). Early Warning Score System (EWSS) dalam Deteksi Kegawatan COVID-19. 9–10.
• Cheng, Y., Zhang, X., Zhang, J., & Lu, G. (2022). The application of pediatric early warning score (PEWS) in emergency observation
room. Journal of Pediatric Nursing, 66, 1–5. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2022.05.011
• Edwards, S. E., Grobman, W. A., Lappen, J. R., Winter, C., Fox, R., Lenguerrand, E., & Draycott, T. (2015). Modified obstetric early
warning scoring systems (MOEWS): Validating the diagnostic performance for severe sepsis in women with chorioamnionitis.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(4), 536.e1-536.e8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.007
• Hidayat, D. I., Agushybana, F., & Nugraheni, S. A. (2020). Early Warning System pada Perubahan Klinis Pasien terhadap Mutu
Pelayanan Rawat Inap. Higeia Journal of Public Health Research and Development, 4(3), 506–519.
https://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/higeia/article/view/37842
• Royal College of Physicians. (2012). National Early Warning Score ( NEWS ) - Standardising the assessment of acute-illness severity
in the NHS. Report of a working party (Issue July).
• The Resucitation Council. (2021). Epidemiology of cardiac arrest Guidelines Authors Out of hospital cardiac arrest ( OHCA ) in the
UK In-hospital cardiac arrest ( IHCA ) in the UK. https://www.resus.org.uk/library/2021-resuscitation-guidelines/epidemiology-
cardiac-arrest-guidelines
TERIMA KASIH