EARLY WARNING SYSTEM

Dr. Masry, Sp. An

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPIINTENSIF
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
 Fase perencanaan
• Bersama dg manejemen, • Membuat estimasi
komite medik, intensivis, beban kerja personil
dokter spesialis dan staf
ICU, IGD dan ruangan; METs
Wacana peningkatan • Membuat kriteria
pelayanan ICU, IGD dan sederhana (score)
ruangan berstandar
global yang memerlukan
• Salah satu topik yang di intervensi METs
bahas tentang • Sosialialisasi tentang
pembentukan METs manfaat dari METs
• Kemungkinan
pengiriman/pelatihan staf • Pelatihan personil
untuk implementasi METs
METs
Jika di umumkan atau alaram di
aktifkan (“code blue at…” ) maka
sekelompok dokter, perawat, spesialis
(code blue team) serentak
meninggalkan yang sedang dia Code Blue
kerjakan dan beranjak ketempat Saving Lives at a
dimana terjadi code blue Moment's Notice

Kode biru (code blue) adalah Late?

jika petugas medis menemukan
keadan pasien dalam keadaan
tidak merespon (tidak bernafas
dan atau jantung berhenti
berdenyut)
 Profil:
LT 4000 m2
LB 52000 m2
35 lantai

Padat penduduk dan banyak nya RS membuat bengunan RS bervariasi

Berbentuk vertikal
 The Process of Dying*
Primary ventricular
fibrillation
0 min
Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest
Exsanguination

Pulmonary Failure

Shock

Brain Failure
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and
future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
 0.0 Monitoring EWS dilakukan saat:
• Observasi rutin semua pasien rawat inap ruangan pada pk. 05.00, 11.00, dan
16.00

Pasien 24 jam post operasi

• Perawat ruangan melaporkan kepada dokter bangsal bahwa ada
pasien post operasi dan dokter bangsal akan melakukan
assessment dalam waktu 1 jam setelah mendapat laporan
Pasien 24 jam post rawat ICU / ICCU
• Perawat ruangan melaporkan kepada dokter bangsal bahwa ada
pasien pindahan dari ICU / ICCU, RMO akan melakukan
assessment dalam waktu 1 jam setelah mendapat laporan
Pasien dengan penurunan kesadaran di ruang rawat inap
• Perawat ruangan melaporkan kepada dokter bangsal bahwa ada
pasien dengan nilai 5 atau lebih dan dokter bangsal akan
melakukan assessment segera setelah mendapat laporan
Untuk pasien di Emergency Department yang akan dirawat inap perlu
dilakukan penghitungan skor EWS untuk menentukan lokasi perawatan
pasien (ruang biasa atau intensive care)
– Bila total nilai EWS adalah nol maka pasien
diobservasi perawat secara rutin tiga kali dalam 24
jam (pk.05.00, 11.00, 16.00). Pencatatan dilakukan di
lembar observasi pasien.
– Bila total skor EWS adalah 1 – 4 maka pasien
diobservasi oleh perawat 4 – 6 jam atau lapor dokter
bangsal. Perawat ruangan melaporkan kepada dokter
bangsal dan dokter bangsal datang serta mengkaji
kondisi pasien tidak lebih dari 1 jam setelah mendapat
laporan.
– Dokter bangsal memutuskan apakah frekuensi
monitoring perlu ditambah dan menginformasikan ke
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
• Bila skor EWS 5 – 6 atau ada skor 3 pada sembarang
parameter, maka pasien akan diobservasi oleh perawat
minimal tiap jam. Pencatatan dilakukan di Lembar
Observasi Khusus.
• Dokter ruangan melapor pada dokter ICU dan Duty
Manager segera. Dokter ICU dan Duty Manager datang
dan mengkaji kondisi pasien segera setelah mendapat
laporan.
• Dokter ICU mengkaji kondisi pasien dan informasikan
ke DPJP / RRT.
• Perawat membubuhkan stempel EWS pada integrated
notes.
• Bila total skor EWS 7 maka dilakukan komunikasi
Informasi dan Edukasi ke keluarga pasien.
• Pencatatan dilakukan di Lembar Observasi Khusus
minimal tiap jam sebelum pasien masuk HCU/ICU.
• Perawat melapor pada RMO ICU dan Duty Manager
segera. RMO dan Duty Manager datang dan mengkaji
kondisi pasien segera setelah mendapat laporan.
• RMO segera lapor DPJP. Bila dalam 3x panggilan DPJP
tidak dapat dihubungi, kontak dokter lain dari spesialisasi
yang sama.
• RMO memberikan informasi kepada pasien/keluarga
tentang kondisi pasien.
• Apabila terjadi perburukan (skor EWS > 7) pasien di
transfer ke ICU atau ICCU dengan persetujuan DPJP.
• Pada pasien dengan skor EWS berfluktuasi tinggi dan
rendah, maka stempel EWS wajib dibubuhkan setiap
kali tercatat skor EWS 5 – 6 atau terdapat nilai 3 di
sembarang parameter dan seterusnya
• Pemantauan skor EWS tidak berlaku untuk pasien
dengan “Do Not Resuscitate”
 Nilai 1-4 Nilai 5-6 Nilai 7-…

Gelisah
Perawat PJ yang bertugas
Keseimbangan
memberikan penilaian klinis cairan
dan kapan utk intervensi Tanda2 infeksi
(terutama dg NIlai 4) Nyeri
Escalation
process
Setelah 4 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap 4
bahkan menjadi naik…

Keluhan objektif
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga dan Perawat PJ dan subjektif,
yang bertugas memberikan laporan ke RmoICU yang bertugas perlunya
pemeriksaan
penunjang
Setelah 1 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap
5-6 bahkan menjadi naik…

Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan
dokter konsultan di infokan, termasuk KIE ke keluarga pasien
 Timeline Critical ILL Nilai 0 evaluasi seperti
biasa oleh perawat

Nilai 1-4 perawat PJ yang

bertugas memperikan
penilaian klinis dan
kapan utk intervensi
Redistribution blood flow to vital Post

☠
op(tindakan),
organ (saving Heart & Brain) khemo,
Fail/ Early Sign Partus, PEB,
Nilai 5-6 atau satu
decomp Compensation; & Symptom
parameter bernilaiInfection,
3,
dokter jaga danperdarahan,
Preserve brain and heart Perawat PJ yang Trauma dll
bertugas memberikan
laporan ke RRT yang
Onset of
Compensatory phase bertugas
illness
Depends on; Tachypnea
Henti Bradycardia • Age Tachycardia
Hypotension Hypertension
Jika nilai 7 atau lebih
Jantung/ • Severity of illness pasien
pH dipersiapkan
Alkalosis
Death Severe • Preexisting disease Lactate
untuk masuk HCU atau
CRP
ICU dan dokter konsultan
Acidosis
 Normal Leucocyte
di infokan, termasuk KIE
ke keluarga pasien

Where were should we?

CEO / direktur
Komdik
Intensivis / dr.ICU
Spesialis
Dokter Jaga
Perawat
 Contoh kasus 1
• Pada jam serah terima perawat
sore ke perawat malam, wanita
30 tahun dengan batu ureter
rencana akan operasi besok
• Ln 130, Lp 20,
• Suhu 38,5 Td 115/70
• “Room Air” Kesadaran CM
• Sat 94%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 0
• 1
• 0
• 1
• 0
• 2 Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas
memperikan penilaian klinis dan intervensi dan

• 0
juga kapan utk dinilai ulang
Gelisah
Keseimbangan
cairan

4
Tanda2 infeksi
Nyeri
 keterangan
• Terjadinya penurunan keadaan umum pasien
di ruangan sering kali tidak termonitor dengan
baik di ruangan dan dengan adanya “score” ini
maka diharapkan dapat mencegah
keterlambatan dalam mengambil keputusan
untuk perbaikan keadaan umum
• Dan juga dapat mengedukasi para perawat
untuk belajar memahai pentingnya keadaan
kritis (early recognition)
 Contoh kasus 2
• Pasien ruangan 70 th dg sirosis
hepatis post tindakan pungsi
asites.
• Ln 135 Lp 28
• S 37,4 Td 130/60
• F.mask 6lt/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 2
• 0
• 0
• 3
Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk
HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan
• 0 prognosis pasien
Jika nilai 7 atau lebih prognosis dan kesiapan keluarga pasien (mental dan

8
materi)
 keterangan
• Tetap menjaga kesinambungan pemantauan
keadaan pasien.
• Mencegah keterlambatan penentuan keadaan
umum pasien (unplanned admissions ICU
patiens)
• Memberikan kesempatan keluarga pasien
berdiskusi dalam menggambil keputusan
 Contoh kasus 3
• Pasien IGD 40 th dg batuk dan
sesak, Riw Asma (post terapi)
• Ln 102 Lp 30
• S 37,4 Td 130/60
• NC 4 Ltr/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 0
• 0
• 1
• 1
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
• 0 dan memberikan penilai klinis juga intervensi

5
 keterangan
• Pada penilaian di IGD dapat menjadi acuan ke
keluarga pasien utk di rawat di HCU
• Mengajak keluarga pasien sebagai team dalam
memahami penanganan medis.
• Menjadi acuan stabilisasi di Ruang Resusitasi
sebelum memindahkan pasien dan juga dalam
eksplorasi kasus medis pasien
 Contoh kasus 4
• Pasien ruangan “low intake”, 78
th
• Ln 88 Lp 14
• S 37,4 Td 120/60
• “Room air” pain
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
• 3 dan memberikan penilai klinis juga intervensi

3
 keterangan
• Level kesadaran merupakan kompensasi utama
dalam “score”,
• akan tetapi pasien tetap sadar (looks good) bukan
berarti baik, sedangkan pasien penurunan
kesadaran (something wrong) ada sesuatu yg
“penting”
• Dapat menyebabkan masalah jalan nafas yg
serius
• Dibutuhkan penilaian yg baik dalam menilai
kesadaan
• Apakah intubasi di perlukan?
RRT Multidisciplinary team most frequently
consisting of intensive care UNIT trained
personnel who are available 24 hours per day,
7 days per week for evaluation of patients who
develop signs or symptoms of severe clinical
deterioration.
 The Medical Emergency Team
(MET) is a key part of the Trust’s
Quality Strategy to save 300 extra
lives at University Hospital Aintree
over the next three years.

The Aintree team, made up of doctors from

Critical Care, Medicine and Surgery together
with a Specialist Nurse and Theatre
Practitioner, can be summoned 24 hours a day,
seven days a week to acutely ill patients
requiring urgent medical attention.
 Early recognition CA (patiet safety)

RRT
TIM
MET
EWS
PROSES ESKALASI

Prinsip EWS membawa sistem ICU ke luar ICU dengan harapan pasien2 luar
ICU yang dalam keadaan menurun KU nya tidak terlambat dalam
penangananya, sehingga menurunkan anggka kecacatan dan kematian dan
menekan biaya (jika sudah komplikasi akan semakin mahal)
RS bisa mengadop sistem nya atau membentuk tim yang dapat disebut code
blue team atau RRT atau MET