Early Recognition

Critical Illness by
Scoring System
Implementation and Case Ilustration

Revised by AB 1/11/2018
SNARS
Fine OR Critically Ill Condition?

Patient Ilustration models taken from the internet

Critical illness

• A Disease or state in which Death is possible or imminent.

• Organ dysfunction or failure

• Vital Sign plus physiological parameter

• Oxygen Delivery – Oxygen Consumption

• Scoring System and Excalating policy by trigger system.

 Oxygen delivery/transport
Uptake in the Lung Oxygenation PaO2
CaO2
Haemoglobin Carrying capacity SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate / Ht

CaO2 = Cardiac
DO2 = Arterial Oxygen Content x Output
SaO2 x 1.34 x Hb
SV x HR

Preload Afterload Contract

Early Warning Scoring System

• Based on a simple aggregate scoring system

• Score is allocated to physiological measurements
• Already recorded in routine practice
• Six simple physiological parameters form the basis of
the scoring system:
• Respiration rate
• Oxygen saturation
• Systolic blood pressure
• Pulse rate
• Level of consciousness or new confusion
• Temperature
 Early Warning
Scoring System
Early Warning Scoring System : Trigger System
Nilai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
3x per hari (per sift atau min tiap 12 jam)

Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas

memperikan penilaian klinis dan
intervensi dan juga kapan utk dinilai
ulang

Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai

3, DJ ruangan dan Perawat PJ yang
bertugas memberikan laporan ke DJ
ICU yang bertugas, dan memberikan
penilai klinis juga intervensi
Jika nilai 7 atau lebih pasien
dipersiapkan untuk masuk HCU atau
ICU dan dokter konsultan di
infokan, juga KIE keluarga dalam
mengambil keputusan dan prognosis
pasien
 Nilai 1-4 Nilai 5-6 Nilai 7-…

Perawat PJ yang bertugas Gelisah

Keseimbangan
memberikan penilaian cairan
klinis dan kapan utk Tanda2 infeksi
intervensi (terutama dg Nyeri
NIlai 4) Escalation
process
Setelah 4 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap 4
bahkan menjadi naik…

Keluhan objektif
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga dan Perawat PJ dan subjektif,
yang bertugas memberikan laporan ke RRT yang bertugas perlunya
pemeriksaan
penunjang
Setelah 1 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap 5-
6 bahkan menjadi naik…

Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan
dokter konsultan di infokan, termasuk KIE ke keluarga pasien
 Timeline Critical ILL Nilai 0 evaluasi seperti
biasa oleh perawat

Nilai 1-4 perawat PJ

yang bertugas
memperikan penilaian
Redistribution blood flow to vital klinis dan kapan utk Post
intervensi op(tindakan),
organ (saving Heart & Brain)
☠ Fail/ khemo,
EarlyNilai
Sign5-6 &
atau satu
Partus, PEB,
decomp Compensation; parameter
Symptom bernilai
Infection,
3, dokter jaga perdarahan,
dan
Preserve brain and heart Perawat PJ yang Trauma dll
bertugas
Onset of
memberikan
Compensatory phase
laporan illness
ke RRT yang
Depends on; Tachypnea
bertugas
Henti Bradycardia • Age Tachycardia
Jika nilai 7 atau lebih
Jantung/ Hypotension
• Severity of illness
Hypertension
Alkalosis pasien
pH dipersiapkan
Death • Preexisting disease untuk masuk HCU atau
Lactate
Severe ICU dan dokter
Acidosis  Normal CRP
konsultan di infokan,
Leucocyte
termasuk KIE ke
keluarga pasien

Where were should we?

DECEASED EWS 7- EWS 5-6 EWS 1-4 EWS 0

Deteriorasi

EWS
EARLY RECOGNITION
EARLY DIAGNOSTIC Good Oxygen Delivery (GOD)
EARLY INTERVENTION
EARLY TREATMENT
Nice Oxygen Consumption (NOC)
EARLY ICU ADMITION
RRT Multidisciplinary team most frequently
consisting of intensive care UNIT trained
personnel who are available 24 hours per day, 7
days per week for evaluation of patients who
develop signs or symptoms of severe clinical
deterioration.
 The Medical Emergency Team
(MET)
a key part of the Trust’s Quality
Strategy to save 300 extra lives at
University Hospital Aintree over the
next three years.

The Aintree team, made up of doctors from Critical

Care, Medicine and Surgery together with a
Specialist Nurse and Theatre Practitioner, can be
summoned 24 hours a day, seven days a week to
acutely ill patients requiring urgent medical
attention.
Ilustrasi kasus
 Contoh kasus 1
• Pada jam serah terima perawat sore ke
perawat malam, wanita 30 tahun dengan
batu ureter rencana akan operasi besok

• Ln 130, Lp 20,
• Suhu 38,5 Td 115/70
• “Room Air” Kesadaran CM
• Sat 94%
• Berapa nilai “EWS” pada
pasien ini?
 Implementasi
• 0
• 1
• 0
• 1
• 0
• 2 Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas
memperikan penilaian klinis dan intervensi
• 0
dan juga kapan utk dinilai ulang
Gelisah
Keseimbangan cairan

4
Tanda2 infeksi Nyeri
 keterangan
• Terjadinya penurunan keadaan umum di
ruangan sering kali tidak termonitor
dengan baik dan dengan adanya “score”
diharapkan dapat mencegah keterlambatan
dalam mengambil keputusan untuk
melakukan intervensi agar perburukan
tidak berlanjut
• Dan mengedukasi perawat untuk belajar
memahami pentingnya deteksi dini
keadaan kritis (early recognition)
 Contoh kasus 2
• Pasien ruangan 70 th dg sirosis
hepatis post tindakan pungsi
asites.
• Ln 135 Lp 28
• S 37,4 Td
130/60
kes CM
• F.mask 6lt/mnt
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada
pasien ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 2
• 0
• 0
• 3 Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk
HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan,
• 0 Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan prognosis
pasien
Jika nilai 7 atau lebih prognosis dan kesiapan keluarga pasien

8
(mental dan materi)
 keterangan
• Tetap menjaga kesinambungan
pemantauan keadaan pasien.
• Mencegah keterlambatan penentuan
keadaan umum pasien (unplanned
admissions ICU patiens)
• Memberikan kesempatan keluarga pasien
berdiskusi dalam menggambil keputusan
 Contoh kasus 3
• Pasien IGD 40 th dg batuk dan
sesak, Riw Asma (post terapi)
• Ln 102 Lp 30
• S 37,4 Td
130/60
kes CM
• NC 4 Ltr/mnt
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada
pasien ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 0
• 0
• 1
• 1 Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
• 0
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
dan memberikan penilai klinis juga intervensi

5
 keterangan
• Pada penilaian di IGD dapat menjadi acuan
ke keluarga pasien utk di rawat di HCU
• Mengajak keluarga pasien sebagai team
dalam memahami penanganan medis.
• Menjadi acuan stabilisasi di Ruang
Resusitasi sebelum memindahkan pasien
dan juga dalam eksplorasi kasus medis
pasien
 Contoh kasus 4
• Pasien ruangan “low intake”,
78 th
• Ln 88 Lp 14
• S 37,4 Td
120/60
pain
• “Room air”
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada
pasien ini?
 Implementasi
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0 Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
• 3
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
dan memberikan penilai klinis juga intervensi

3
 keterangan
• Level kesadaran merupakan kompensasi utama
dalam “score”,
• akan tetapi pasien tetap sadar (looks good)
bukan berarti baik, sedangkan pasien
penurunan kesadaran (something wrong) ada
sesuatu yg “penting”
• Dapat menyebabkan masalah jalan nafas yg
serius
• Dibutuhkan penilaian yg baik dalam menilai
kesadaan
• Apakah intubasi di perlukan?
Summary
• Failure in early recognizing critical illness contribute to a large
portion of preventable deaths.
• It can be recognize by the changing of Physiological parameter.
• Early Warning Criteria + Escalation Policy.
• Team approach.
Team Work

Revised by AB 1/11/2018
 Implementasi EWS dalam klinis
GOD : GOOD
NOC : NICE

CO, Hb, SpO2, Klinis (WOB)

200ml/mnt
Gagal nafas/jantung  kompensasi (pertahankan otak dan jantung)tanda dan gejala
dinipenyebab?

Tergantung
Umur
Berat-ringannya penyakit
Penyakit penyerta
Jika toleransi terlihat normal

400ml/mnt 600ml/mnt 700ml/mnt 1000ml/mnt

Hendri 2015
 Oxygenation

Carrying capacity

Cardiac Output

Oxygen
delivery /
transport
 Oxygen Delivery therapies cascade
O2 and Airway maintenance

CPAP or Ventilation

Trachea Optimization of DO2

Alveolus
Vasodilator and low dose inotropes

Arterial blood
Future agents?

Microcirculation

Mitochondria
40
What kind of person/medical team are you?

The G O O D Te a m is one w h o l o o k s a f t e r t h e disease

The G R E A T Te a m is one w h o l o o k s a f t e r t h e p a t i e n t

w i t h t h e disease

The G R E A T E S T Te a m is one w h o l o o k s a f t e r t h e L I F E

o f t h e p a t i e n t w i t h t h e disease