SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
NO Identitas :
No Tlp :
Hubungan dengan pasien :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
NO Identitas :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti seluruh SPO yg berlaku di RSUP Persahabatan
2. Pasien akan dikaji kembali di triase IGD bila ada kecurigaan mengarah ke Covid,
Keluaga bersedia untuk penanganan pasien di ruang isolasi covid sampai penegakan
kasus covid pasien sesuai protap covid-19
3. Mengetahui dan memahami resiko selama proses transport pasien dari RS awal ke RS
Tujuan
4. Petugas pengantar bersedia menunggu bilamana petugas kami sedang menangani
pasien, untuk pertukaran informasi.
5. Pasien/keluarga mengerti resiko terburuk hingga kematian saat di lakukan tindakan
dan perawatan
6. Bersedia menunggu di IGD sampai tersedia ruang rawat inap
7. Keluarga tidak boleh menunggu selama perawatan

Jakarta, 7 Maret 2021

Yang membuat pernyataan Saksi I Saksi II (Pihak RS)