SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur/Tanggal lahir :
No KTP :
No. Telpon :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Nama pasien :
Umur/Tanggal lahir :
No KTP :
Alamat :
Dengan ini saya telah menyetujui

1. Bersedia menunggu di igd jika ruangan yg dibutuhkan berdasarkan hasil

pemeriksaan ulang penuh
2. Untuk menjaga keamanan dan keselamatan petugas kesehatan, keluarga dan
pasien bersedia di lakukan screening dan penempatan pasien akan berdasarkan
hasil skrining ( swab PCR )
3. jika hasil swab PCR POSITIF, pasien dan keluarga bersedia untuk dipindah ke RS
Pelni modular tanjung duren (extention RS. pelni )
4. Bersedia mematuhi peraturan SOP RS pelni
5. Bersedia menunggu di IGD Pelni jika ruangan rawat inap ataupun ruangan
intensif kami sedang full
6. Bersedia dilakukan Skrining ulang di IGD Pelni
7. Melakukan konfirmasi keberangkatan saat pasien akan diantar

Tangerang Selatan,8 September 2021

Dokter/DPJP, Saksi RS, Saksi Keluarga, Pembuat Pernyataan,

(______________) (______________) (______________) (______________)