PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH

RSUD dr. ADNAAN WD
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 25 Telp / FAX. (0752) 92018 Payakumbuh 26213

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Hubungan dengan pasien :
No. HP :
Dengan ini meyatakan bahwa pasien :
Nama :
No. MR :
Umur :
Alamat :
Telah diberikan penjelasan dan menyetujui kebijakan yang telah dibuat oleh RS.
Universitas Andalas Padang tentang hal berikut :
1. Semua pasien yang diterima di IGD RS UNAND akan diassessment ulang, bila dari
hasil pemeriksaan ternyata pasien memiliki indikasi untuk dikonsulkan ke DPJP
COVID, maka pasien akan dikonsulkan.
2. bila hasil konsul pasien adalah suspect COVID maka pasien akan di rawat di ruang
isolasi COVID (tidak boleh ada yang menunggui pasien).
3. Apabila pasien membutuhkan hcu/ intensif dan bila ruangan hcu/intensif kami
sedang penuh, maka pasien akan di rawat di ruangan bangsal biasa dengan fasilitas
terbatas dan dengan risiko perburukan sampai kematian, dan pasien jika di rawat di
ruang hcu hanya bisa di tunggui 1 orang
5. Pasien akan di nilai lagi saat disini, apakah butuh tindakan operasi akan ditentukan
saat disini, jika pasien rencana operasi keluarga setuju untuk tindakan tersebut
6. Pastikan bpjs pasien aktif. Bila pasien dengan pembiayaan umum, pasien dan
keluarga sudah mengerti dengan pembiayaan terkait rawatan intensif (tindakan,
pengobatan, dan lain sebagainya)
7. Infus dipastikan lancar dan paten

Demikian surat pernyataan ini kami buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Payakumbuh, / /2023
Perawat/dokter Jaga Saksi Yang menyatakan

Materai 10000

(..............................................…..) (......................................................) (….................................................)