PT Prudential Life Assurance

Kantor Pusat:
Prudential Tower
Jl.Jend.Sudirman Kav.79, Jakarta 12910
Customer Line :500085
RAHASIA Fax :(6221)29958899
E-mail :customer.idn@prudential.co.id
Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER

Klaim Meninggal

MEDICAL CERTIFICATE
Death Claim

Pasien/Tertanggung Tn.Djajadin
Patient/LifeAssured

Tanggal Lahir 02-03-1959 / 57 Tahun No.Registrasi/ 370578

Date of Birth Registration No.

Dokter yang terhormat,

Dear Doctor,

Nama tersebut di atas adalah Tertanggung (selanjutnya disebut Almarhum/Almarhumah) pada PT

Prudential Life Assurance. Kami telah menerima pengajuan Klaim Meninggal, agar kami dapat menilai
keabsahan klaim tersebut, kami sangat mengharapkan kerjasama Dokter untuk melengkapi formulir ini.

The name above is insured with PT Prudential Life Assurance (here in after called the Deceased). A
claim has been submitted inconnection with the death of the Life Assured and to enable us to assess th
eclaim, we would be grateful for your co-operation in the completion of this form.

Terima kasih atas kerjasamanya.

Thank you

Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:1/6

Juni 2016
1. Dimana Almarhum/Almarhumah menjadi pasien Dokter? (misalnya: praktek pribadi, klinik,
rumah sakit dll. Sebutkan pula alamatnya)
Where did the Deceased consult you? (e.g.private practice, clinic, hospital, etc). Please include
addresses
Di RSU ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung No. 1

2. Mohon tuliskan tanggal – tanggal konsultasi Almarhum/Almarhumah dengan Dokter? Please

state dates of consultation

29 Mei 2016

3. Untuk penyakit apa Dokter merawat Almarhum/Almarhumah pada konsultasi yang pertama?
Mohon dijelaskan pula ANAMNESA Dokter pada saat itu.
During first consultation, what medical condition did you treat the Deceased for ? Please explain
your ANAMNESIS at that time

Pasien Tn. Djajadin berusia 57 tahun dari IGD masuk ke ruangan ICU RSU Anutapura
tanggal 29 Mei 2016 pukul 10.00 WITA dengan keluhan penurunan kesadaran yang di alami
sejak 6 jam sebelum masuk RS

4. Tempat dan tanggal meninggal. What was the date and place of death?

Ruangan ICU RSU Anutapura Palu tanggal 1 Juni 2016 pukul 01.20 WITA.

5. Apakah Dokter hadir pada saat kematian ?Jika ya, apa penyebab utama kematian dan sejak
kapan kondisi yang menyebabkan kematian tersebut diderita Almarhum/Almarhumah?
Were you present at the time of death? If yes, what was the cause of death and since when did
the Deceased suffer from this condition?

Ya, penyebab kematian yaitu gagal napas yang terjadi pada tanggal 1 Juni 2016 pukul 01.20
WITA.

Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:2/6

Juni 2016
 a. Mohon dijelaskan secara rinci diagnose Dokter atas penyakit tersebut sebelum kematian dan
tanggal diagnosis tersebut ditegakkan.
Please explain in detail your diagnosis before death occurred and when the diagnosis was
established.

Diagnosis Tanggal/Date

Stroke Perdarahan 29 Mei 2016

DM tipe II

b. Mohon dilampirkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan beserta kesimpulan Dokter.
Please attach tests results and your conclusions.
Jenis Pemeriksaan Kesimpulan
Type of tests Conclusions

CT Scan Kepala Kesan: perdarahan intraserebri dextra disertai

hernasi subfalcine

Pemeriksaan GDS
Hiperglikemia (GDS 338 mg/dL; GDP: 99 mg/Dl;
GD2PP:195mg/dL)

6. Jika Dokter tidak hadir pada saat kematian, kapan dan untuk penyakit apa Dokter merawat
Almarhum/ Almarhumah untuk terakhir kalinya?
If you were not present at the time of death, for what medical condition did you treat the Deceased
for the last time, and when?

(-)

a. Mohon dijelaskan secara rinci diagnose Dokter atas penyakit tersebut.

Please describe your diagnosis on that particular disease in detail .

Stroke perdarahan dan DM tipe II, berdasar anamnesis pasien diantar dengan tidak sadarkan
diri dan memiliki riwayat penyakit diabetes tidak terkontrol yang lama, dari hasil
pemeriksaan CT Scan kepala kesan: perdarahan intraserebri dextra disertai hernasi subfalcine
dan pemeriksaan kadar gula darah hiperglikemia (GDS 338 mg/dL; GDP: 99 mg/Dl;
GD2PP:195mg/dL)
Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:3/6
Juni 2016
 b. Mohon dilampirkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan beserta kesimpulanDokter.
Please attach and describe any examinations/tests carried out and your conclusions.
Jenis Pemeriksaan Kesimpulan
Type of tests Conclusions

CT Scan Kepala Kesan: perdarahan intraserebri dextra disertai

hernasi subfalcine

Pemeriksaan GDS
Hiperglikemia (GDS 338 mg/dL; GDP: 99 mg/Dl;
GD2PP:195mg/dL)

7. Menurut pengamatan Dokter, apakah kematian ini juga disebabkan dipercepat atau merupakan
komplikasi dari penyakit lain? Jika ya, mohon dijelaskan jenis penyakit apa saja dan sudah sejak
kapan diderita Almarhum/Almarhumah. Based on your observations, is there any possibility
that death was also caused, precipitated or a complication of other diseases? If yes, what disease
and since when suffered by the Deceased

Ya, pasien merupakan penderita penyakit diabetes Tipe II yang tidak terkontrol .

8. Mohon diberikan keterangan jika Tertanggung merupakan pasien rujukan dan atau Dokter
merujuk Almarhum/, Almarhumah kepada dokter/rumah sakit/institusi lain.
Please give us the name and address of doctors/specialists/hospitals previously visited by the
Deceased, or whom you referred the Deceased to.

a.Tertanggung merupakan rujukan dari: The Deceased was referred by:

Dokter/RumahSakit/Institusi Alamat
Doctor/Hospital/Institution Address

Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:4/6

Juni 2016
 Tidak Tidak

b. Tertanggung saya rujuk kepada:

The Deceased was referred to:

Dokter/RumahSakit/Institusi Alamat
Doctor/Hospital/Institution Address

Tidak Tidak

9. Berapa lama Almarhum/Almarhumah dirawat di rumah sakit? Mohon dijelaskan periode -

periodenya.
How long was the Deceased hospitalized? Please specify and fillin for what period

49 jam 20 menit, pasien masuk di UGD jam 08.34 WITA kemudian tiba di ICU jam 10.00
WITA dalam keadaan koma dan dilakukan perawatan O2 4 lpm, NaCl 0,9% + drips dobutamin 1
Amp 16 Tpm, ceftriaxone 1Amp/12 IV, Neurosanbe 1Amp/Hari, sanmol 1 Btl/8 jam, piracetam
1gr/8 jam, pada pukul 01.20 pasien apnue dilakukan resusitasi jantung sebanyak 5 siklus dan
dilakukan pompa balon pupil midriasis, nadi tidak teraba, akral dingin, saturasi Oksigen 0%
pasien meninggal.

10. Apakah ada hal lain yang mempengaruhi sebab kematian Almarhum/Almarhumah, yang berasal
dari kebiasaan (narkotik,alkohol,dll), sejarah keluarga atau pekerjaan?
Is there any other particulars in connections with the Deceased’s habit (alcohol,narcotics,etc),
family history or occupation,that may have caused his/her death?

Tidak ada

Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:5/6

Juni 2016
11. Jika ada, mohon diberikan informasi lainnya yang menurut Dokter dapat membantu Bagian
Klaim kami untuk memproses klaim ini.
Please provide details, if you have any information, which in your opinion, could assist our
Claim Departmentin assessing this claim

Tidak ada

Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:6/6

Juni 2016
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut diatas adalah benar sejauh
pengetahuan yang saya miliki dan yakini.

I here by declare that therefore going answers are each and all true to the best of my knowledge
and belief

Nama dr. X, Sp.S Alamat dan Stempel Praktek/RumahSakit

Name Address and stamp of the Hospital

RSU ANUTAPURA PALU, JALAN

Tanggal 29 Mei 2016
Date KANGKUNG NO. 1 PALU

Tandatangan
Signature

Oleh:

Reza aditya

Emita Raya Katinda

Sulistyawati

Nursafitri

Ince Rizky Amalia

Nurkhalidah khaerati

Anni

Fauzyah Fahma

Surat Keterangan Dokter:Klaim Meninggal Hal:7/6

Juni 2016