Rumah Sakit FK Universitas Hang-Tuah

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM TETAP / SEMENTARA / LANJUTAN

NO : Ver/11/VII/2020/Polsek

Pada hari ini ,tanggal 14 januari 2020 Pukul : 04:00 wib

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,dokter : dr. Barkha Agung Priyanto

Sebagai dokter rumah sakit FK universitas Hang Tuah,menerangkan bahwa: atas dasar SURAT
PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM dari :Kapolsek Hangtuah

Tertanggal :14 januari 2020 nomor XXX yang ditanda tangani oleh :…

Nama : AIPTU Merisi jaya

Pangkat : AIPTU NRP 111000

Jabatan : KA SPK

Saya telah memeriksa pasien yang menurut SURAT PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM
tersebut diatas :………………………………………….…………………………………………

Nama : omni

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 50 tahun

Agama : islam

Warga negara : indonesia.

Pekerjaan : sopir

Alamat : gadung no 1 surabaya

yang menurut keterangan penyidik cara kejadian adalah :

1
 1. Korban ditemukan / melapor bahwa pada hari minggu tanggal 10 januari 2020 sekitar
pukul 02.00 wib di dalam warkop arek gadung jalan gadung no 5 surabaya
Dengan penjelasan sebagai berikut :
Korban tiba tiba di teriyaki dan ditusuk dengan menggunakan pisau ke arah perut tetapi
sempat di elak dan malah mengenai kaki korban sehingga timbul luka dan
berdarah,korban terjatuh dan mengerang kesakitan kemudian dibawah oleh warga di
sekitar ke rumah sakit fk hang tuah Surabaya.
a. Kejadian pada hari minggu 14 januari 2020, jam 02.00 wib
b. Melapor Polisi pada hari Minggu tanggal 14 januari ,jam 04.00 wib
c. Melaporkan/datang pada Polisi pada hari Minggu tanggal 14 januari 2020 jam
04.00Wib.

……………………………………………………………………………………………………..

Hasil Pemeriksaan
Di dapatkan luka tusuk dengan panjang luka 6 sentimeter

Dalam luka 3 sentimeter

Sudut luka tajam

Tidak ada jembatan jaringan

Tepi luka rata

Vital sign : tensi 120 /80 mm hg

GCS : 456

Pasien mengeluh nyeri

Pasien di jahit lukanya dan diberi obat dan diperbolehkan pulang.

KESIMPULAN
1. Pasien berjenis kemalin laki-laki, berusia lima puluh tahun, agama islam, pekerjaan sopir,
warga negara indonesia, beralamat di gadung no 1 surabaya
2. Pada pemeriksaan luar di temukan :
a. Di dapatkan luka tusuk dengan panjang luka 6 sentimeter
b. Dalam luka 3 sentimeter
c. Sudut luka tajam
d. Tidak ada jembatan jaringan

2
 e. Tepi luka rata
f. Vital sign : tensi 120 /80 mm hg
g. GCS : 456
3. Pasien mengeluh nyeri
4. Dilakukan perawatan ( dijahit lukanya dan diberi obat)

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul / benda bermata
tajam / hawa panas / air panas /aliran listrik / tembakan dari jarak jauh atau dekat / tenggelam /
gantung diri(jeratan di leher ) / luka bakar akibat api atau cairan kimia………………………….

Kerusakan tersebut diatas :

A. Mengakibatkan luka berat,berupa :

1) Penyakit atau luka yang tidak dapat diharap akan sembuh dengan sempurna atau
yang mendatangkan bahaya maut.
2) Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3) Kehilangan salah satu panca indera.
4) Kudung.
5) Lumpuh.
6) Gangguan daya piker dari empat minggu lamanya.
7) Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau kehilangan,dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian selama ………………..hari.
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
1. Penderita tersebut telah sembuh / sembuh setelah perawatan / besar harapan ia
akan sembuh ,jika sekiranya tidak ada hal hal yang menambah penyakitnya
(komplikasi).dengan demikian pasien diperkenankan pulang.
2. Untuk keperluan pengobatannya ,pasien tersebut di rawat di Rumah Sakit FK
universitas Hang Tuah pada tanggal 14 januari 2020
Dengan Nomor Rekam Medis : XXX
3. Setelah selesai menjalani perawatan di Rumah sakit FK Universitas Hang Tuah
selama : 1 hari,pasien di perkenankan pulang.

Demikian VISUM ET REPERTUM TETAP / SEMENTARA / LANJUTAN ini

dibuat atas dasar sumpah / janji sebagai dokter / pada waktu memangku jabatan saya.

Surabaya : 14 Januari 2020

Tanda tangan dokter & nama terang

3
4