PT Prudential Life Assurance

Kantor Pusat :
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav.79, Jakarta 12910
Customer Line : 500085
R A H A S I A Fax : (6221) 2995 8899
E-mail : customer.idn@prudential.co.id
Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER

Klaim Meninggal

MEDICAL CERTIFICATE
Death Claim

Pasien/Tertanggung Tn. Sapto Riadi

Patient/Life Assured

Tanggal Lahir 28-02-1966 / 50 Tahun No. Registrasi/

403266
Date of Birth Registration No.

Dokter yang terhormat,

Dear Doctor,

Nama tersebut di atas adalah Tertanggung (selanjutnya disebut Almarhum/Almarhumah) pada

PT Prudential Life Assurance. Kami telah menerima pengajuan Klaim Meninggal, agar kami dapat
menilai keabsahan klaim tersebut, kami sangat mengharapkan kerjasama Dokter untuk melengkapi
formulir ini.

The name above is insured with PT Prudential Life Assurance (hereinafter called the Deceased). A claim has been
submitted in connection with the death of the Life Assured and to enable us to assess the claim, we would be grateful for
your co-operation in the completion of this form.

Terima kasih atas kerjasamanya.

Thank you

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 1/6

July 2011
1. Di mana Almarhum/Almarhumah menjadi pasien Dokter ? (misalnya : praktek pribadi, klinik,
rumah sakit dll. Sebutkan pula alamatnya)
Where did the Deceased consult you ? (e.g. private practice, clinic, hospital, etc). Please include addresses

Di RSU ANUTAPURA PALU

Jalan Kangkung No. 1

2. Mohon tuliskan tanggal-tanggal konsultasi Almarhum/Almarhumah dengan Dokter ? Please state

dates of consultation

25 Febuari 2016

3. Untuk penyakit apa Dokter merawat Almarhum/Almarhumah pada konsultasi yang pertama ?
Mohon dijelaskan pula ANAMNESA Dokter pada saat itu.
During first consultation, what medical condition did you treat the Deceased for ? Please explain your
ANAMNESIS at that time

Pasien Tn. Sapto Riadi berusia 50 tahun dari IGD masuk ke ruangan ICU RSU Anutapura
tanggal 25 Februari 2016 jam 02.00 WITA dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah pasien
mengalami kecelakaan motor pada tanggal 25 Februari 2016 jam 01.00 WITA.

4. Tempat dan tanggal meninggal. What was the date and place of death ?

Ruangan ICU RSU Anutapura Palu tanggal 27 Febuari 2016 pukul 12.00 WITA.

5. Apakah Dokter hadir pada saat kematian ? Jika ya, apa penyebab utama kematian dan sejak kapan
kondisi yang menyebabkan kematian tersebut diderita Almarhum/Almarhumah ?
Were you present at the time of death ? If yes, what was the cause of death and since when did the Deceased suffer
from this condition ?

Ya, penyebab kematian yaitu gagal napas yang terjadi pada tanggal 27 Februari 2016 pukul
10.30 WITA.

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 2/6

July 2011
 a. Mohon dijelaskan secara rinci diagnosa Dokter atas penyakit tersebut sebelum kematian dan
tanggal diagnosis tersebut ditegakkan.
Please explain in detail your diagnosis before death occurred and when the diagnosis was established.

Diagnosis Tanggal/Date

Cedera kepala berat et. Epidural Haematoma 26 Maret 2016

b. Mohon dilampirkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan beserta kesimpulan Dokter.
Please attach tests results and your conclusions.

Jenis Pemeriksaan Kesimpulan

Type of tests Conclusions

Pemeriksaan darah rutin Dari hasil pemeriksaan daarah rutin ditemukan anemia,
trombositopenia dan leukositosis

Pemeriksaan CT-Scan kepala Epidural Haematom

6. Jika Dokter tidak hadir pada saat kematian, kapan dan untuk penyakit apa Dokter merawat
Almarhum/Almarhumah untuk terakhir kalinya ?
If you were not present at the time of death, for what medical condition did you treat the Deceased for the last time,
and when ?

(-)

a. Mohon dijelaskan secara rinci diagnosa Dokter atas penyakit tersebut.

Please describe your diagnosis on that particular disease in detail .

Haematom epidural, berdasar anamnesis pasien diantar dengan kondisi tidak sadarkan diri
setelah mengalami kecelakaan motor, dari hasil pemeriksaan darah ditemukan adanya
anemia, trombositopenia, leukositosis, dari hasil CT-Scan kepala yaitu heamatom epidural.
Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 3/6
July 2011
 b. Mohon dilampirkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan beserta kesimpulan Dokter.
Please attach and describe any examinations/tests carried out and your conclusions.

Jenis Pemeriksaan Kesimpulan

Type of tests Conclusions

Pemeriksaan darah rutin Dari hasil pemeriksaan daarah rutin ditemukan anemia,
trombositopenia dan leukositosis

Pemeriksaan CT-Scan kepala Epidural Haematom

7. Menurut pengamatan Dokter, apakah kematian ini juga disebabkan dipercepat atau merupakan
komplikasi dari penyakit lain ? Jika ya, mohon dijelaskan jenis penyakit apa saja dan sudah sejak
kapan diderita Almarhum/Almarhumah.
Based on your observations, is there any possibility that death was also caused, precipitated or a complication of other
diseases ? If yes, what disease and since when suffered by the Deceased

Tidak.

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 4/6

July 2011
8. Mohon diberikan keterangan jika Tertanggung merupakan pasien rujukan dan, atau Dokter
merujuk Almarhum/Almarhumah kepada dokter/rumah sakit/institusi lain.
Please give us the name and address of doctors/specialists/hospitals previously visited by the Deceased, or whom you
referred the Deceased to.

a. Tertanggung merupakan rujukan dari : The Deceased was referred by :

Dokter/Rumah Sakit/Institusi Alamat

Doctor/Hospital/Institution Address
Tidak Tidak

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 5/6

July 2011
 b. Tertanggung saya rujuk kepada : The Deceased was referred to:

Dokter/Rumah Sakit/Institusi Alamat

Doctor/Hospital/Institution Address
Tidak Tidak

9. Berapa lama Almarhum/Almarhumah dirawat di rumah sakit ? Mohon dijelaskan periode-

periodenya.
How long was the Deceased hospitalized ? Please specify and fill in for what period

2 hari 10 jam, pasien masuk di UGD jam 02.00 WITA kemudian tiba di ICU jam 07.00 WITA
dalam keadaan koma dan dilakukan perawatan Manitol 3gr/8 jam, pada perawatan hari kedua,
pasien henti napas diberikan Oksigen 6 liter/menit menggunakan Jackson-Reese dan dilakukan
pompa balon dan pemasangan saturasi Oksigen, saturasi Oksigen 25%, nadi lemah + cepat
dilakukan resusitasi jantung paru sebanyak 5 siklus pupil midriasis, nadi tidak teraba, akral
dingin, saturasi Oksigen 0% pasien meninggal.

10. Apakah ada hal lain yang mempengaruhi sebab kematian Almarhum/Almarhumah, yang berasal
dari kebiasaan (narkotik, alkohol, dll), sejarah keluarga atau pekerjaan ?
Is there any other particulars in connections with the Deceaseds habit (alcohol, narcotics, etc), family history or
occupation, that may have caused his/her death ?

Tidak ada

11. Jika ada, mohon diberikan informasi lainnya yang menurut Dokter dapat membantu Bagian Klaim
kami untuk memproses klaim ini.
Please provide details, if you have any information, which in your opinion, could assist our Claim Department in
assessing this claim

Tidak ada

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 6/6

July 2011
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh
pengetahuan yang saya miliki dan yakini.

I hereby declare that the foregoing answers are each and all true to the best of my knowledge and
belief

N ama dr. X, Sp.B Alamat dan Stempel Praktek/Rumah Sakit

Name Address and stamp of the Hospital

RSU ANUTAPURA PALU, JALAN

Tanggal 28 Februari 2016
Date KANGKUNG NO. 1 PALU

Tanda tangan
Signature

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal Hal : 7/6

July 2011