RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

KepadaYth, Batam,………………………

TemanSejawat

dr…………..

di…………

Mohon penanganan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien tersebut dibawah ini,

Nama pasien :
Tgl lahir :
Jeniskelamin :
Alamat :
Dari Ruangan RS Yang dituju :
Staf yang kontak Staf yang menerimakontak
Tgl/pkl Nama
Nama No Telp
Ambulance berangkat pukul : Tiba ditempat Tujuan pukul :
Alasan Merujuk
1. Klinikal
2. Non klinikal Tidak ada tempat di ICU/NICU Ruang Rawat Inap Penuh Permintaan Pasien atau
keluarga Lain-lain
Diagnosa Medis :
Dokter Yang Merujuk :
Catatan Klinis :

1. Alergi: Tidak Ya
2. Pengobatan

3. Riwayat Penyakit: Tidak ada Ada : Stroke Diabetes Jantung Lain-lain

4. Intake Oral Terakhir : Kapan………………………………………………………………
5. Tindakan yang telah dilakukan Tidakada Ada, Yaitu :
6. Pemeriksaan diagnostic :
Kondisi Pasien saat ini :
1. Kesadaran GCS : E….V….M… Pupil : ……mm/….mm ReflekCahaya…../…..
TD : ……./……mmHg, Nadi: ……x/iSuhu :….°C Pernafasan : ……..x/I SpO2: …….%
2. Pasienmemakaialatmedis : Tidak Infus ETT Oksigen NGT Catether Lain-lain
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :
Kejadian klinis selama perjalanan: Tidak Ada Ada
Tanggal/Jam serah terima pasien :
Demikian surat rujukan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dokter yang merujuk Staf Yang MelakukanRujukan Staf Yang Menerima

Pasien

Nama/Tandatangan Nama/Tandatangan Nama/Tandatangan