PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - KUNJUNGAN PASIEN TBC SO PUTUS BEROBAT

FORMULIR KUNJUNGAN PASIEN TBC SO YANG PUTUS BEROBAT

Nama Pendamping
Posisi Pendamping
1. DATA DASAR PASIEN
Nama RS/klinik swasta:
: ……………………………………….. SR : .......................................
: Kader SSR : .......................................
Bulan Laporan : .......................................
Tanggal Mulai Diagnosis: Tanggal Mulai Berobat: No. Register Pasien:

Nama Pasien: Jenis Kelamin: Umur (Thn): No. Telp/HP:

2. INFORMASI PASIEN PUTUS BEROBAT

Adalah Pasien yang di diagnosis TBC SO di fasyankes tetapi tidak datang untuk
Pasien putus berobat saat diagnosis TBC SO
memulai pengobatan dengan berbagai sebab.
Adalah Pasien TBC SO yang menjalani pengobatan tetapi tidak datang pada hari yang
Pasien putus berobat dalam pengobatan TBC SO
ditentukan.
Pasien putus berobat sejak kapan (tgl/bln/tahun)

Penyebab Pasien Putus Berobat:

Pasien merasa keluhannya berkurang atau sudah sehat Penyalahgunaan alkohol atau obat terlarang

Pasien mengalami efek samping obat Kondisi sosial ekonomi yang rendah

Hubungan antara pasien dengan petugas kesehatan kurang Pasien merasa sendirian atau depresi atau kurang dukungan
Atasan ditempat kerja membuat pasien terlambat datang ke
Pasien merasa situasi di RS/klinik swasta tidak nyaman fasyankes
Lokasi tempat tinggal Pasien jauh Pasien sibuk
Pasien merasa bosan
Lainnya (sebutkan):

3. KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PUTUS BEROBAT (HOME VISIT)

Kunjungan: Waktu (Tgl/Bln/Tahun) Proses Kunjungan
Kunjungan Ke-1 Tujuan:
Umpan Balik/Alternatif Pemecahan Masalah:
Rekomendasi:
Kunjungan Ke-2 Tujuan:
Umpan Balik/Alternatif Pemecahan Masalah:
Rekomendasi:
4. HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Pasien bersedia melanjutkan pengobatan Ya Tidak
Jika Ya, Tanggal (Tgl/Bln/Tahun)
Jika Tidak, alasannya

OTORISASI
Disiapkan oleh: Diverifikasi oleh: Diketahui Oleh: Catatan:

Kader Manajer Kasus Petugas RS/klinik swasta

Tanggal Tanggal Tanggal