RUMAH SAKIT

YULIANI FATIMAH
Jalan Raya Ciamis-Banjar No. 04 Cijeungjing Ciamis
Tlp. (0265) 8776649 Kode Pos 46271

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan bawah ini:

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________________

Menyatakan dengan sensungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa _________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas,serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ciamis,

Perawat/Bidan Yang Membuat Pernyataan

_____________________ _____________________

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

_____________________ _____________________
 No. Rekam Medis:
RUMAH SAKIT
YULIANI FATIMAH RESUME MEDIS
Jalan Raya Ciamis-Banjar No. 04
Cijeungjing Ciamis Tlp. (0265) Nama:
8776649 Kode Pos 46271 Jenis Kelamin: L/P
Tempat, Tanggal Lahir:

Ruang: Kelas: I / II / III

Dokter Pengirim: Tanggal Masuk:

Dokter Perawat: Tanggal Keluar:

Dokter Konsulen: Tanggal Meninggal:

Diagnosis Awal: Kode: Diagnosis Akhir: Kode:

Riwayat Alergi:

Keluhan Saat Masuk:

Pemeriksaan Fisik:

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan/Prosedur yang telah diberikan: Kode:

Terapi/Pengobatan selama di Rumah Sakit:

Instruksi untuk tindak lanjut:

Cara Keluar:
Diijinkan Pindah RS

Melarikan Diri Pulang Paksa

Dirujuk Ke:

Atas Dasar:
Tempat Penuh Pengobatan Lebih Lanjut
Keadaan Keluar:
Ciamis, …..,- …..,-20...
Sembuh Meninggal <48 Jam Lain Lain
Nama dan Tanda Tangan DPJP

Membaik Meninggal >48 Jam

(………………………………………….)
 RUMAH SAKIT
YULIANI FATIMAH
Jalan Raya Ciamis-Banjar No. 04 Cijeungjing Ciamis
Tlp. (0265) 8776649 Kode Pos 46271

No. Rekam Medis RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap: Peserta Askes:

Tempat, Tanggal Lahir: Peserta Jaminan:
*Jenis Kelamin: L/P Agama: Lainnya

Alamat Lengkap: *Cara Penerimaan Melalui:

1. IRJ 2. IRD 3. TP2RI
No. Telp/HP: *Cara Masuk Dikirim Oleh:
*Status Pernikahan: 1. Menikah 2. Belum Menikah 1. Dokter:
2. Puskesmas:
Nama/Alamat : 3. RS Lain:
Keluarga terdekat 4. Instansi Lain:
Nama Penanggung : 5. Datang Sendiri:
Jawab Pembayaran 6. Kasus Polisi

Tgl Bln Thn Ruang Rawat: Tgl Bln Thn

Tanggal Tanggal
Kelas:
Keluar Keluar
Jam: Bagian: Jam:
Diagnosa Masuk: Lama Rawat: Hari:

Diagnosa Utama/Akhir
No. Kode
(Tulis dengan Huruf Kapital)
1
Diagnosa Sekunder 2
(Komplikasi+Penyerta)
3 No. Kode
(Tulis dengan Huruf
Kapital) 4
5
Riwayat Alergi: Transfusi Darah: cc/Gol
Nama Operasi/Tindakan Gol Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode
1.
2.
3.
4.
Infeksi Nosokomial: Penyebab Infeksi:
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat di RS: *Keadaan Keluar: 1. Sembuh 2. Belum Sembuh
3. Meninggal <48 Jam 4. Meninggal >48 Jam

*Cara Keluar: 1. Diijinkan Pulang 2. Lari 3. Pindah Rumah Sakit

4. Pulang Paksa (Tanda Tangan dan Alasan):

5. Dirujuk Ke ……………………………………………...
Ciamis, …..,-…..,-20...
Nama Dokter yang Merawat: Tanda Tangan Dokter yang Merawat:

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)