RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN BUTON UTARA

Jl. Poros Ereke Waode Buri, Kode Pos 93741 RM 1
E-mail : rsbutonutara2018@gmail.com
No. RM 
RINGKASAN MASUK Nama 
DAN KELUAR Jenis Kelamin 
Tanggal Lahir 
(Mohon Diisi atau tempelkan Stiker Jika Ada)

Pendidikan : Agama 
Pekerjaan : Cara Bayar :
1. Umum
2. BPJS, No.Peserta BPJS
3. Asuransi Lainnya
Alamat Lengkap : Cara Penerimaan melalui :
1. IRJ 2. IGD 3. Langsung TP2RI
Nama Ayah/Suami/Istri : Cara masuk/kiriman dari :

Status Perkawinan : 1. Dokter 4. RS lain

1. Kawin 4. Duda 2. Paramedis 5. Datang sendiri
3. Puskesma 6. Kasus Polisi
2. Belum kawin 5. Dibawah umur
3. Janda
Nama penangung jawab pembayar : Tanggal Masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama/ alamat keluarga terdekat

Jam

No. Telf/HP 1 Dipindahkan Ke Tanggal Bulan

Ruang
2 Jam

SMF Ruang Kelas Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun

Rawat

Jam

DIAGNONA MASUK : Lama Rawat : Hari

DIAGNOSA UTAMA : Kode

DIAGNOSA KOMPLIKASI : Kode

Diagnosa Penyakit Lainnya : Kode ICD X

1. . 1. .
2. . 2. .
3. 3.
Penyebab Luar cedera & keracunan / Morfelogy Neoplasma :

Nama operasi/Tindakan Gol. Operasi Jenis Anastesi Tanggal Kode

Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi

Imunisasi Yang 1.BCG 2.DPT 3. Polio Pengobatan Radioterapi/kedokteran Nuklir

Pernah didapat :
4.TFT 5. DT 6. Campak
7.HIB
Imunisasi yang Transfusi darah : cc /
pernah dieroleh Gol. Darah :
selama dirawat
Keadaan 1. sembuh 4.Mati < 48 Jam Cara 1..Di izinkan Pulang 4.Lari
Keluar Keluar : 2.Pulang Paksa 5.Pindah RS lain
2.Membaik 5.Mati > 48 Jam
3.Dirujuk
3.Belum Sembuh
Dokter yang Merawat Tanda Tangan

*) yang dimaksud dengan keluarga adalah suami/istri/orangtua/anak

*) yang dimaksud dengan keluarga adalah suami/istri/orangtua/anak