RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN BUTON UTARA

Jl. Poros Ereke Waode Buri, Kode Pos 93741 RM. 7a.2
E-mail : rsbutonutara2018@gmail.com
No. RM 
PERSETUJUAN PELEPASAN Nama 
INFORMASI Jenis Kelamin 
Tanggal Lahir 
(Mohon Diisi atau tempelkan Stiker Jika Ada)

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

(di isi oleh pasien)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya (Pasien)

Nama  ................................................................................................................
Tgl lahir : .................................................................... / L / P (lingkari yang sesuai)
Alamat :.................................................................................................................
DPJP : .................................................................................................................

Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan PERMENKES RI No.269/MENKES/PER/III/2008, saya
memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
Diagnose, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim
Asuransi, perusahaan atau lembaga pemerintah atau anggota keluarga yaitu 
1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................

Buranga ,..........................

Yang memberi pernyataan Saksi Kelurga Saksi Petugas

(................................................) (.............................) (......................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seseorang yang diberi hak untuk menyutujui tindakan terhadap pasien tersebut.