DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS SEI TATAS

KECAMATAN PULAU PETAK
Jalan. Sei Tatas Hilir RT. 001 Kode Pos 73592 HP 082352511923
Email : pkmtatas2@gmail.com Facebook : Puskesmas Sei Tatas

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Bukti diri/KTP :

Selaku SUAMI / ISTRI / KELUARGA / KLIEN telah mendapatkan penjelasan tentang

keadaan pasien oleh BIDAN, menyatakan :

“MENOLAK DIRUJUK”

Terhadap DIRI SAYA SENDIRI / SUAMI / ISTRI / KELUARGA / KLIEN saya, dengan :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Bukti diri/KTP :

Dengan penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan komplikasi tersebut, maka kami menolak untuk di rujuk
Ke.......................................................................................................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga)
dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Sei Tatas Hilir, 2023

Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Bidan Desa

................................................. ...............................................
Bidan Koordinator

.................................................

Kepala Desa

.................................................

Ketua RT

.................................................